Dica do autor: Na prática clínica, quando bate aquele quadro de suspeita de meningite bacteriana em criança — febre, irritação meníngea e LCR turvo com pleocitose neutrofílica — o pulo do gato é não perder tempo: trata-se como meningite bacteriana até prova em contrário. A bacterioscopia pode vir negativa em boa parte dos casos (antibiótico prévio, baixa sensibilidade do exame), mas isso não altera a necessidade de terapia empírica imediata. Em lactentes e crianças pequenas os agentes mais prováveis são Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae (o risco de Listeria é relevante só em neonatos ou em pacientes muito imunossuprimidos). Assim, a conduta é iniciar uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) por via venosa o quanto antes, porque elas têm boa penetração no líquor e cobrem os principais patógenos. Em locais com alta prevalência de pneumococo resistente à penicilina/cefalosporina, considerar a associação com vancomicina até o resultado das culturas e antibiograma. Reavaliar e ajustar a terapia com base em cultura/antígeno/hemocultura; a repetição de punção só tem papel em evolução clínica tensa ou para seguimento de pressão intracraniana, não como desculpa para adiar o antibiótico.

Alternativa A: INCORRETA. Ampicilina mais aminoglicosídeo não é esquema empírico adequado para meningite em criança de 2 anos e meio. Ampicilina poderia ser considerada quando há suspeita de Listeria (neonatos, idosos, imunossuprimidos), mas aqui a idade não justifica essa cobertura isolada. Aminoglicosídeos têm má penetração no líquor e não são usados como base do tratamento empírico de meningite; sua indicação é muito restrita (sinergismo para enterococos, por exemplo) e não é o cenário deste caso.

Alternativa B: INCORRETA. Penicilina cristalina (benzilpenicilina) tem atividade contra alguns agentes, mas não oferece cobertura adequada frente aos patógenos atuais, especialmente pneumococos ou H. influenzae produtores de betalactamase. Combinar penicilina cristalina com uma cefalosporina de 3ª geração é redundante e não é a prática padrão: o que realmente assegura cobertura adequada é a cefalosporina de 3ª geração isolada (ou associada a vancomicina quando há risco de pneumococo resistente).

Alternativa C: CORRETA. Iniciar prontamente uma cefalosporina de 3ª geração EV (ceftriaxona ou cefotaxima) é a conduta adequada. Essas drogas alcançam concentrações terapêuticas no líquor em meningite, cobrem Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae e devem ser administradas imediatamente diante de forte suspeita, mesmo com bacterioscopia negativa. Lembrar de ajustar conforme culturas/antibiograma e considerar adição de vancomicina se houver alto risco de pneumococo resistente ou se o paciente já recebeu antibióticos previamente.

Alternativa D: INCORRETA. Internação e hidratação são necessárias, mas aguardar e repetir a punção lombar em 24 horas deixando de iniciar antibiótico é erro grave. O tempo até a primeira dose de antibiótico influencia mortalidade e sequelas neurológicas; repetição de punção só se justifica para situações específicas (p. ex. avaliar pressão de intracraniana ou se evolução clínica piorar), não como estratégia diagnóstica para postergar terapia.

Alternativa E: INCORRETA. Aguardar o resultado das culturas antes de iniciar antibiótico também é incorreto e perigoso. Culturas podem demorar e a bacterioscopia ser negativa; o correto é terapia empírica imediata, seguida de ajuste conforme resultado laboratorial.

Resposta: Alternativa C