Dica do autor: O caminho lógico numa amenorreia secundária é primeiro classificar se há efeito estrogênico: muco cervical estrogênico significa que há ação do estrogênio sobre o epitélio — ou seja, não estamos diante de falência ovariana franca ou menopausa. Nesses casos, o pulo do gato é pensar em causas centrais ou relacionadas a excessiva prolactina e/ou disfunção tireoidiana, porque hipertireoidismo ou hipotireoidismo (mais frequentemente este último) e hiperprolactinemia interferem no eixo hipotálamo-hipófise-ovário sem necessariamente abolir o efeito estrogênico periférico. Assim, os exames iniciais mais sensatos são TSH (avaliar a tireoide) e prolactina (avaliar hiperprolactinemia). Se a prolactina estiver alta, investiga-se macrossomas e macroprolactinemia; se a TSH alterada, corrige-se a tireoidopatia e reavalia. Outros exames (FSH/LH, estradiol, androgênios) têm lugar, mas não são os primeiros passos quando já há sinal de estrogênio periférico.

Alternativa A: CORRETA. TSH e prolactina são os exames iniciais indicados. A presença de muco estrogênico indica efeito estrogênico suficiente; assim, causas centrais (hiperprolactinemia, disfunção tireoidiana) são as mais prováveis e tratáveis. Hiperprolactinemia inibe pulsos de GnRH e pode causar amenorreia sem abolir totalmente o estrogênio periférico; alterações da função tireoidiana podem elevar TRH e, indiretamente, a prolactina. Por isso bater o olho: medir TSH e prolactina primeiro.

Alternativa B: INCORRETA. FSH e LH são úteis quando se suspeita falência ovariana (insuficiência ovariana primária) — aí o FSH está alto e o estradiol baixo — ou quando se quer distinguir hipófise baixa de hipogonadismo hipotalâmico (ambos baixos). No entanto, com muco cervical estrogênico, há evidência de ação estrogênica, o que torna menos provável uma insuficiência ovariana franca como causa principal. Portanto, não são os primeiros exames a serem solicitados neste contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Medir estradiol e estrona não é o passo inicial. O estradiol sérico pode até ajudar em situações específicas, mas se já há quadro clínico compatível com ação estrogênica, a informação adicional de níveis séricos de estrógeno não responde à questão etiológica básica. Além disso, a dosagem de estrona não é rotineira e tem pouco impacto na investigação inicial de amenorreia sem sinais de hiperestrogenismo patológico.

Alternativa D: INCORRETA. Testosterona livre e S‑DHEA-S são exames para investigar hiperandrogenismo (virilização, hirsutismo, síndrome dos ovários policísticos, tumores secretantes). Na paciente descrita há muco cervical estrogênico e não há indicação de excesso androgênico; portanto, esses exames não são a primeira escolha para explicar amenorreia secundária neste contexto.

Resposta: Alternativa A