Dica do autor: Em um paciente idoso com icterícia progressiva, indolor e sem outros sintomas, o pulo do gato é pensar primeiro em obstrução das vias biliares por neoplasia (cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal, ou metástase). Na triagem, quando só se pode pedir um exame, o ultrassom abdominal é a melhor escolha: é rápido, disponível, não invasivo e tem boa sensibilidade para detectar dilatação do sistema porta-hepático (colestase) e massas hepáticas ou na região hiliar. Bater o olho no US já diferencia padrão obstrutivo de hepático, orienta a urgência e qual especialista procurar. A investigação complementar (tomografia multip detector, ressonância, CA19‑9, CPRE para terapêutica) vem depois, dentro de um fluxo multidisciplinar liderado por cirurgia hepato‑biliar ou equipe oncológica-hpB quando houver forte suspeita de neoplasia.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir só “enzimas hepáticas” é impreciso e, mesmo se pedidas, esse exame não resolve a dúvida anatômica: ele mostra padrão colestático vs hepatocelular, mas não localiza a obstrução nem diferencia causa benigna de maligna. Em um idoso com icterícia progressiva e indolor, as possibilidades neoplásicas são mais prováveis que hepatites; portanto, gastar a oportunidade de pedir imagem é perda de chance diagnóstica na triagem. O encaminhamento direto para hepatologista baseado apenas em enzimas também estaria fora da sequência mais racional.

Alternativa B: INCORRETA. Ultrassom abdominal é realmente o exame de escolha inicial, mas afirmar como diagnóstico mais provável “coledocolitíase” e encaminhar direto para CPRE não é o caminho mais apropriado neste cenário. A coledocolitíase costuma causar dor biliar e episódios mais agudos; além disso, o US tem sensibilidade limitada para cálculos distais no colédoco. A CPRE é um procedimento terapêutico indicado quando há confirmação ou forte evidência de cálculos ou necessidade de descompressão, não como encaminhamento inicial sem imagem e avaliação adequada.

Alternativa C: CORRETA. Ultrassom abdominal é o exame a pedir na triagem e, diante do quadro clássico de icterícia progressiva e indolor em idoso, a hipótese mais provável é obstrução maligna das vias biliares. Assim, o encaminhamento deve ser para cirurgia (idealmente cirurgião com experiência em cirurgia hepatobiliar ou equipe oncológica-cirúrgica), para continuidade da avaliação, estadiamento e planejamento terapêutico. Posteriormente virão tomografia/ressonância para estadiar e definir ressecabilidade, além de exames laboratoriais e possíveis procedimentos paliativos ou curativos (CPRE, drenagem percutânea, ressecção) conforme o caso.

Alternativa D: INCORRETA. Bilirrubina total e frações confirmam a presença e o tipo de icterícia, mas não informam a causa nem a topografia da obstrução. Pedir apenas bilirrubina na triagem quando se pode solicitar um exame que já mostre dilatação das vias biliares (ultrassom) é subótimo. O encaminhamento direto ao cirurgião com base só na bilirrubina pula etapas diagnósticas fundamentais.

Resposta: Alternativa C