Dica do autor: Na DPOC, o manejo crônico e o manejo agudo (exacerbação) são complementares: não se descontinua o tratamento de manutenção sem motivo. O tiotrópio é um broncodilatador anticolinérgico de longa duração (LAMA) de uso diário para manutenção; durante episódios de piora aguda o pulo do gato é associar um broncodilatador de ação curta para alívio rápido dos sintomas. O salbutamol (SABA) via inalador pressurizado com espaçador é tão eficaz quanto nebulização para a maioria dos pacientes com exacerbação leve a moderada, tem menos efeitos adversos sistêmicos e reduz risco de contaminação ambiental. Nebulizações reservam‑se para quem não consegue coordenar o inalador, apresenta broncoespasmo grave ou falha clínica. Já trocar um LAMA de manutenção por um broncodilatador de ação longa ou por nebulizações de rotina não é a prática correta na UPA: manter a terapia basal e acrescentar SABA é a medida lógica e segura, além de monitorar saturação (alvo 88–92% em muitos pacientes com retenção de CO2) e considerar corticoterapia sistêmica se houver exacerbação real.

Alternativa A: INCORRETA. Substituir tiotrópio por nebulização com ipratrópio não é adequado. Tiotrópio é tratamento de manutenção (LAMA) e deve ser mantido a não ser que haja intolerância ou contraindicação. Ipratrópio é um anticolinérgico de curta ação (SAMA) usado pontualmente junto ao SABA em exacerbações moderadas a graves, mas não substitui a terapia de manutenção. Além disso, não há motivo para trocar rotina por nebulização se o paciente tolera o inalador; nebulizar rotineiramente pode aumentar eventos adversos e não traz vantagem clara aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Substituir tiotrópio por salmeterol (LABA) também é incorreto. Trocar uma droga de manutenção por outra sem critério não resolve a piora aguda e pode causar lacuna terapêutica. Salmeterol é de longa ação e não tem efeito agonista rápido suficiente para alívio imediato; na crise se associa SABA (ou SABA+SAMA) ao tratamento basal, não se faz troca simplesmente para um LABA.

Alternativa C: INCORRETA. Manter tiotrópio e associar nebulização com formoterol não é a conduta padrão. Formoterol é um LABA (embora tenha início relativamente rápido) e seu uso em nebulização rotineira para exacerbação não é a escolha prática nem mais segura que SABA por MDI+espaçador. Na urgência queremos um SABA para broncodilatação rápida; nebuli‑formoterol não acrescenta benefício comprovado e expõe o paciente a medicações de longa ação quando o objetivo é alívio imediato.

Alternativa D: CORRETA. Manter tiotrópio e associar salbutamol spray com espaçador é a conduta mais indicada. Você preserva a terapia de manutenção (LAMA) e dá alívio rápido com um SABA via MDI+espaçador, que é eficaz em exacerbações leves a moderadas e evita desnecessária nebulização. Lembre de ajustar oxigenação (alvo geralmente 88–92% em muitos portadores de DPOC), observar resposta clínica e considerar corticoterapia sistêmica e antibiótico somente se houver indicação clínica.

Resposta: Alternativa D