Dica do autor: Leiomiomas submucosos são culpados clássicos de sangramento uterino anormal por interromperem a arquitetura e a vascularização endometrial. O que manda na escolha terapêutica é: 1) localização e proporção do mioma em relação à cavidade (intracavitário/pediculado versus com componente intramural), 2) sintomatologia (sangramento, dor), 3) desejo reprodutivo e 4) tamanho. Para um mioma submucoso pequeno a moderado (≈3 cm) que está causando hipermenorreia e dismenorreia em mulher jovem e sem comorbidades, o pulo do gato é tratar localmente removendo a lesão e preservando o útero: a miomectomia histeroscópica permite ressecção direta da porção intracavitária, alívio rápido do sangramento e preservação da fertilidade. Técnicas como miomectomia laparoscópica ou histerectomia são excessivas quando a lesão é predominantemente intracavitária e acessível pela via histeroscópica; já o DIU liberador de levonorgestrel pode controlar sangramentos funcionais e alguns miomas submucosos menores, mas não resolve a distorção de cavidade nem a massa em si, sendo menos indicado quando há desejo de gestação ou quando a anatomia está alterada.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia vaginal é tratamento definitivo e só se justifica em mulheres que não desejam preservar útero e quando outras opções menos invasivas não são possíveis ou já falharam. Em uma paciente jovem, nullípara, com mioma submucoso de 3 cm e sem comorbidades, a histerectomia é exagerada — além de retirar a fertilidade — e não é condizente com princípios de intervenção mínima.

Alternativa B: INCORRETA. Miomectomia laparoscópica é excelente para miomas intramurais ou subserosos e para miomas maiores que não são predominantemente intracavitários. Quando o mioma é essencialmente submucoso e acessível pela cavidade uterina, a abordagem laparoscópica é desnecessariamente invasiva e pode exigir maior manipulação do miométrio. Em suma: técnica adequada em outras situações, mas não a melhor escolha aqui.

Alternativa C: CORRETA. Miomectomia histeroscópica é a técnica de escolha para miomas submucosos intracavitários de pequeno a moderado porte. Permite ressecção direta do tecido que distorce a cavidade, alívio do sangramento e melhora da dor, com preservação uterina e potencial manutenção da fertilidade. Para um mioma de 3 cm no fundo do endométrio, a maioria dos casos é passível de ressecção histeroscópica ambulatorial ou hospitalar com baixo risco quando realizada por equipe experiente.

Alternativa D: INCORRETA. O DIU liberador de levonorgestrel é uma ótima alternativa para sangramentos uterinos anormais de origem funcional e para controle de menorragia em algumas pacientes, mas não remove o mioma nem corrige a distorção cavitária. Quando há mioma submucoso sintomático e com impacto sobre a cavidade, o dispositivo pode falhar em controlar completamente os sintomas e também é incompatível com desejo de gestação imediato. Logo, não é a melhor opção inicial neste caso.

Resposta: Alternativa C