Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer a tríade radiológica clássica do íleo biliar: obstrução do intestino delgado, pneumobilia (gás nas vias biliares) e, quando visível, um cálculo ectópico. O mecanismo envolve formação de fístula colecistoentérica por inflamação crônica ou aguda do cálculo na vesícula, permitindo que um cálculo migre para o lúmen intestinal e impacte, em geral, na região íleocecal, causando obstrução mecânica em paciente geralmente idosa e do sexo feminino. No exame de imagem simples o achado-chave é a presença de ar no sistema biliar associada aos sinais de obstrução intestinal — bater o olho e saber que houve comunicação entre vesícula e intestino. O manejo inicial é suportivo (reposição volêmica, descompressão) e a conduta cirúrgica costuma ser enterolitotomia para desobstrução; a resolução concomitante da fístula e da vesícula pode ser feita em segundo tempo dependendo do risco do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. A colecistite aguda provoca dor e sinais inflamatórios no quadrante superior direito e, em casos raros de colecistite enfisematosa, pode haver gás na parede ou na luz da vesícula e até pneumobilia. Porém, não costuma causar níveis hidroaéreos de obstrução do intestino delgado. A presença concomitante de pneumobilia e sinais radiológicos claros de íleo aponta para comunicação colecistoenteral com cálculo impactado e não para uma colecistite isolada.

Alternativa B: INCORRETA. Úlcera perfurada leva tipicamente a pneumoperitônio — ar livre sob o diafragma e dor peritonítica generalizada — não ao acúmulo de ar dentro das vias biliares. Além disso, não gera obstrução intestinal por níveis hidroaéreos difusos como achado principal. Pneumobilia não é esperada em perfuração de úlcera gástrica ou duodenal.

Alternativa C: CORRETA. Íleo biliar é a explicação que casa com os dois achados radiológicos: pneumobilia (gás intra e extra-hepático) e sinais de obstrução do intestino delgado (níveis hidroaéreos). Clinicamente ocorre mais em mulheres idosas; o cálculo passa pela fístula colecistoentérica e impacta, habitualmente, no íleo terminal. A tríade clássica (Rigler) — pneumobilia, obstrução intestinal e cálculo ectópico — é o diagnóstico imagem-clínico característico.

Alternativa D: INCORRETA. Abscesso hepático amebiano causa dor em hipocôndrio direito, febre e alteração do exame laboratorial; na imagem há coleção intraparenquimatosa no fígado, eventualmente com gás se infectado por germes formadores de gás, mas não provoca obstrução do intestino delgado com níveis hidroaéreos. Pneumobilia difusa não é um achado típico de abscesso hepático amebiano.

Alternativa E: INCORRETA. Obstrução por brida (aderência) é causa comum de íleo obstrutivo e explica os níveis hidroaéreos, mas não justifica a presença de gás nas vias biliares. Pneumobilia indica comunicação anômala entre trato biliar e intestino (ou procedimentos prévios/endoscópicos), o que distingue bridas de íleo biliar.

Resposta: Alternativa C