Dica do autor: O que temos aqui é o clássico quadro de síndrome do eutireoidismo doente (non-thyroidal illness syndrome) em um idoso criticamente enfermo: queda marcada do T3 livre, T4 livre normal-baixo e TSH baixo ou normal. É uma resposta adaptativa ao estresse agudo — o organismo reduz a conversão periférica de T4 em T3, altera a ligação a proteínas plasmáticas e sofre efeito direto de citocinas, cortisol e medicamentos sobre o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide. Na prática, durante a fase aguda da doença grave, os exames da tireoide frequentemente estão alterados sem que haja doença tireoidiana primária que mereça tratamento específico. O pulo do gato é não tratar apenas com base nesses exames durante a internação. A conduta correta é esperar a recuperação clínica e repetir os testes em 4–8 semanas; se as alterações persistirem, aí sim investigar hipotireoidismo ou tireotoxicose verdadeira e indicar tratamento ou exames complementares. Cortisol matinal elevado confirma eixo adrenocortical preservado/hipercortisolismo de estresse, não havendo indicação imediata de reposição.

Alternativa A: INCORRETA. Ressonância magnética de crânio não é indicada neste contexto. Não há sinais ou sintomas de lesão hipofisária (p.ex. cefaleia intensa, déficits neurológicos focais, sinais de massa) nem história prévia que sugira macroadenoma ou apoplexia hipofisária. As alterações de TSH e hormônios tireoidianos aqui são compatíveis com eutireoidismo doente, mudança funcional secundária ao estresse e medicamentos, não com lesão estrutural hipofisária que exija RM.

Alternativa B: CORRETA. Repetir os testes tiroideanos em 4–8 semanas é a conduta adequada. Após a estabilização clínica, a maioria dos pacientes com síndrome do eutireoidismo doente normaliza TSH, T4 e T3. Só se as alterações persistirem fora do período de convalescença — ou se houver sinais clínicos claros de hipotireoidismo/hipertireoidismo — vale a pena investigar mais a fundo (anticorpos, imagem da tireoide) e considerar tratamento. Isso evita tratamentos desnecessários que não melhoram o prognóstico e podem causar dano.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar levotiroxina empiricamente não é indicado. A dose proposta (25 mcg/dia) é baixa, e mais importante: não há evidência de benefício da reposição em pacientes com alterações laboratoriais secundárias à doença aguda; ao contrário, corre-se o risco de supertratamento, arritmias e consumo cardíaco em idoso pós-sepse. Tratamento só se confirmar hipotireoidismo primário persistente ou se houver clara clínica de hipotireoidismo moderado/grave.

Alternativa D: INCORRETA. Propiltiouracila (PTU) é totalmente inadequada aqui: é usada para hipertireoidismo, especialmente em tirotoxicose. Além disso, PTU tem risco de hepatotoxicidade e não corrige o quadro de baixo T3/TSH suprimido por doença sistêmica. Não existe indicação para antitireoidianos neste paciente.

Alternativa E: INCORRETA. Ultrassonografia de tireoide antes de decidir tratamento não é necessária neste momento. A US pode ser útil quando houver suspeita de doença estrutural tireoidiana (nódulos) ou alterações laboratorias persistentes após recuperação. No contexto agudo e com quadro compatível com eutireoidismo doente, o exame imagem não muda a conduta imediata.

Resposta: Alternativa B