Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão clínico do kwashiorkor: criança com idade típica de desmame recente, edema generalizado ou localizado (pés e tornozelos), lesões cutâneas descamativas, alterações no cabelo (fino, quebradiço, com faixas hipocrômicas), “fácies de tristeza” e hepatomegalia. A fisiopatologia envolve deficiência proteica com redução de albumina (causando edema), estresse oxidativo e alterações metabólicas que prejudicam a síntese de apolipoproteínas, levando a acúmulo de gordura no fígado — a famosa esteatose hepatocelular reversível. Já o marasmo é a desnutrição energética pura: emagrecimento extremo, sem edema, com musculatura e tecido subcutâneo muito reduzidos e fígado geralmente pequeno ou sem aumento marcado. Em resumo: edema + alterações cutâneas e capilares + hepatomegalia = pensar em kwashiorkor com esteatose hepática.

Alternativa A: INCORRETA. Marasmo cursa com perda acentuada de massa magra e tecido adiposo, pele enrugada, rosto envelhecido e sem edema — o quadro descrito traz edema e alterações do cabelo/pele típicas do kwashiorkor, não do marasmo. Insuficiência cardíaca em lactentes pode causar hepatomegalia e edema, mas o contexto clínico e as lesões cutâneas descamativas com faixas no cabelo são características de desnutrição proteica, não de ICC. Além disso, na ICC haveria sinais cardiovasculares (taquicardia, sopro, congestão pulmonar) que não foram descritos.

Alternativa B: CORRETA. Kwashiorkor associa-se classicamente a edema por hipoalbuminemia, alterações cutâneas e capilares, alterações do cabelo (hipocromia, afinamento, quebras) e hepatomegalia por esteatose macrovesicular, resultado da falha na síntese de lipoproteínas e do acúmulo de triglicerídeos no hepatócito. A hepatomegalia na esteatose pode ser palpável e, no contexto da desnutrição grave descrita, essa combinação é a mais compatível com o diagnóstico apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Hipertensão portal crônica e suas manifestações (esplenomegalia, circulação colateral, história prolongada de doença hepática) não são típicas de lactentes com início recente de desnutrição. Além disso, marasmo não costuma cursar com hepatomegalia por esteatose; ao contrário, o fígado no marasmo costuma estar normal ou reduzido. O quadro apresentado é agudo/subagudo e compatível com alterações metabólicas do kwashiorkor, não com hipertensão portal crônica.

Alternativa D: INCORRETA. Fibrose hepática é uma alteração crônica, progressiva e geralmente associada a processos inflamatórios ou tóxicos de longa data. Kwashiorkor tende a causar esteatose e alterações reversíveis do parênquima hepático, não fibrose estabelecida. A presença de sinais de desnutrição aguda com alterações cutâneas e do cabelo aponta para esteatose hepática funcional, passível de melhora com suporte nutricional adequado.

Alternativa E: INCORRETA. Cirrose hepatocelular em criança de 1 ano e 3 meses seria incomum sem história prévia de hepatopatia crônica, colestase congênita ou processos metabólicos. Cirrose cursa com fígado endurecido, nodular, sinais de hipertensão portal e quadro crônico — não é a explicação mais razoável para edema, alterações cutâneas e cabelos em padrão de kwashiorkor.

Resposta: Alternativa B