Dica do autor: Hematúria de origem glomerular tem características próprias: hematídios dismórficos, cilindros eritrocitários, proteinúria (às vezes subclínica), hipertensão arterial e sinais sistêmicos de síndrome nefrítica. Na prática, o pulo do gato é saber que a dor lombar intensa, cólica renal ou coagulos visíveis que saem com jato geralmente apontam para via excretora baixa ou lesão papilar/urinária; já quando o paciente tem hematúria associada a infecções de vias aéreas superiores, púrpura palpável, acometimento renal intermitente ou familiar, a origem é mais provavelmente glomerular. Em crianças, as causas glomerulares mais comuns incluem nefropatias imuno-mediadas (como a nefropatia por IgA e a vasculite por IgA), glomerulonefrite pós-infecciosa, alterações hereditárias da membrana basal e doenças sistêmicas que envolvem glomérulos. Saber diferenciar morfologicamente os eritrócitos no sedimento e procurar cilindros é essencial — bate o olho e já se suspeita do rim.

Alternativa A: CORRETA. A nefropatia por IgA (doença de Berger) é causa clássica de hematúria glomerular em crianças e adolescentes. Tipicamente se manifesta com hematúria macroscópica episódica, frequentemente concomitante ou logo após infecção das vias aéreas superiores, e em muitos casos com hematúria microscópica persistente. No sedimento urinário observa-se hematúria dismórfica e, por vezes, cilindros eritrocitários, compatíveis com origem glomerular. É uma glomerulonefrite primária mediada por depóstios mesangiais de IgA.

Alternativa B: INCORRETA. A necrose papilar causa hematúria, às vezes macroscópica, porém a origem é tecidual da papila renal/collecting system — não é uma hemorragia glomerular. Clinicamente aparece com dor lombar, cólica, febre ou eliminação de fragmentos papilares, e está associada a fatores como analgesia crônica, pielonefrite, obstrução e anemia falciforme. No sedimento os eritrócitos costumam ser normomórficos, sem cilindros eritrocitários que caracterizam o sangramento glomerular.

Alternativa C: INCORRETA. Cristalúria (passagem de cristais ou litíase) pode produzir hematúria macroscópica por irritação da mucosa urinária e lesão da via excretora, mas não é hemorragia de origem glomerular. O sedimento mostra elementos compatíveis com cálculo (cristais específicos, piúria se houver infecção) e eritrócitos normomórficos; não é típico encontrar cilindros eritrocitários.

Alternativa D: INCORRETA. Anemia falciforme e traço falciforme estão associados a hematúria — frequentemente por necrose papilar ou lesão medular isquêmica — e a lesão renal crônica (glomerulosclerose focal segmentar em estágios avançados). Porém, na maioria das apresentações pediátricas a hemorragia é de origem não glomerular (papilar/medular). Logo, não é a melhor opção para caracterizar uma causa primariamente glomerular em crianças.

Alternativa E: INCORRETA. Uretrite provoca hematúria de origem pós-renal, muitas vezes acompanhada de disúria, corrimento e dor miccional. Os eritrócitos no sedimento são normomórficos e não há cilindros eritrocitários; é, portanto, um sangramento da via baixa, não glomerular.

Resposta: Alternativa A