Dica do autor: Acalasia é uma doença esofágica motora caracterizada por perda progressiva dos neurônios inibitórios do plexo mioentérico (plexo de Auerbach), levando a duas alterações fundamentais: aperistalse do corpo do esôfago e falha do relaxamento do esfíncter esofagiano inferior (EEI). O mecanismo envolve redução dos neurotransmissores inibitórios (principalmente óxido nítrico), com predomínio da atividade excitatória e hipertonia do EEI. Clinicamente o paciente apresenta disfagia tanto para sólidos quanto para líquidos, regurgitação alimenta, perda de peso e, em estágios avançados, megaesôfago por dilatação crônica. O diagnóstico é subsidiado pela manometria esofágica alta resolução (padrão-ouro), que demonstra aperistalse e pressão elevada/relaxamento inadequado do EEI; esofagograma baritado mostra o típico sinal do pássaro/dilatação acentuada com estreitamento cônico distal; endoscopia exclui obstrução mecânica e neoplasia. O pulo do gato na prática é saber diferenciar acalasia primária (idiopática) da forma secundária — a mais relevante no nosso meio é o megaesôfago chagásico, que tem fisiopatologia semelhante, mas etiologia infecciosa e achados clínicos/epidemiológicos diferentes; o tratamento vai de dilatação pneumática e toxina botulínica a miotomia (cirúrgica ou endoscópica), dependendo do caso e do estágio.

Alternativa A: INCORRETA. O megaesôfago chagásico resulta da destruição de células ganglionares pelo Trypanosoma cruzi, produzindo quadro muito semelhante à acalasia (aperistalse e incompetência do relaxamento do EEI). Porém, é considerado uma forma secundária com etiologia infecciosa e contexto epidemiológico/serológico compatível; a questão descreve a entidade clássica (acalasia/primária) — por isso, apesar da semelhança fisiopatológica, nesta questão a alternativa fica incorreta. Fique ligado: na prática clínica, distinguir primária de secundária muda investigação (sorologia, história epidemiológica) e às vezes o manejo.

Alternativa B: INCORRETA. Esôfago em quebra-nozes (ou peristalse hipertônica) é um transtorno de motilidade caracterizado por ondas peristálticas muito vigorosas e dolorosas, com peristalse preservada e relaxamento normal do EEI. O paciente costuma queixar-se de dor torácica ou sensação de aperto ao engolir, mas não tem o padrão de aperistalse com falha de relaxamento do EEI descrito na questão.

Alternativa C: INCORRETA. Divertículo de Zenker é uma protrusão da mucosa faríngea através do hiato entre os músculos constritores e o músculo cricofaríngeo (divertículo do espaço de Killian), causando disfagia orofaríngea, regurgitação de alimentos parcialmente digeridos e risco de aspiração. Trata-se de um problema do esôfago proximal/hipofaríngeo e da função do esfíncter superior do esôfago, não de perda de células do plexo mioentérico nem de relaxamento ineficaz do EEI.

Alternativa D: CORRETA. Acalasia primária é exatamente a condição descrita: perda/diminuição de células ganglionares no plexo mioentérico com consequente aperistalse esofágica e relaxamento inadequado do EEI. É a resposta clássica do enunciado. No fim das contas, quando o cara tem disfagia para sólidos e líquidos, regurgitação e imagem com esôfago dilatado + manometria com aperistalse e falha de relaxamento do EEI, a gente bate o olho e sabe: acalasia.

Alternativa E: INCORRETA. Esôfago de Barrett é metaplasia intestinal do epitélio esofágico distal secundária ao refluxo gastroesofágico crônico. Não envolve perda das células ganglionares do plexo mioentérico, não causa aperistalse generalizada nem falha primária do relaxamento do EEI; a principal consequência clínica é risco aumentado de adenocarcinoma esofágico, não megaesôfago ou disfagia típica de acalasia.

Resposta: Alternativa D