Dica do autor: O teste de progesterona (ou desafio com progesterona) é uma manobra clínica simples para avaliar se o endométrio foi previamente estimulado por estrogênio. O pulo do gato: para ocorrer sangramento após a administração e retirada da progesterona é preciso que o endométrio esteja proliferativo, ou seja, haja produção estrogênica suficiente e que a cavidade uterina e vias de saída estejam preservadas. Se há sangramento, significa presença de estrogênio (endógeno ou exógeno) e endométrio responsivo — o problema costuma ser anovulação (útero preparado por estrógeno, sem ovulação secundária para produzir progesterona endógena). Se não há sangramento, pense em falta de estrogênio (insuficiência ovariana, hipogonadismo hipotalâmico/hipofisário) ou em obstrução do fluxo (síndromes do trato genital). Em prova, bater o olho e saber: sangramento = estrogênio presente; sem sangramento = estrogênio baixo ou obstrução.

Alternativa A: INCORRETA. Alterações dos ductos de Müller (agenesia ou septações mullerianas) causam alterações congênitas do canal genital e tipicamente levam a amenorreia primária, muitas vezes com desenvolvimento mamário normal se os ovários funcionam. Em amenorreia secundária, especialmente com sangramento ao teste de progesterona, a causa não costuma ser uma anomalia mulleriana adquirida; além disso, obstruções anatômicas impediriam sangramento mesmo na presença de estrogênio, o que não é o caso aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Na falência ovariana há redução marcada de estrogênio; o endométrio não é suficientemente estimulado e, após desafio com progesterona, não ocorre sangramento. Logo, se a paciente sangrou após o teste, a falência ovariana é improvável — o resultado aponta justamente para estrogênio funcional, o oposto do que se espera na falência ovariana.

Alternativa C: INCORRETA. Falência hipofisária (insuficiência gonadotrófica por comprometimento hipofisário) leva à queda de LH/FSH e, por consequência, diminuição da estimulação ovariana e do estrógeno. Assim, o teste de progesterona seria negativo (sem sangramento). A presença de sangramento após progesterona afasta esse diagnóstico como causa primária.

Alternativa D: INCORRETA. Falência hipotalâmica (hipogonadismo funcional por baixo GnRH: estresse, perda de peso, exercício excessivo) reduz a produção de estrogênio pelas gônadas. Novamente, isso prevê ausência de sangramento após o desafio com progesterona. Portanto, sangramento pós-teste não é compatível com falência hipotalâmica como causa da amenorreia.

Alternativa E: CORRETA. Sangramento após o teste de progesterona indica que o endométrio estava previamente sob ação estrogênica suficiente. A administração de progesterona transforma o endométrio em secretor e, ao retirar a progesterona, ocorre sangramento por retirada — só acontece se houve produção endógena (ou uso exógeno) de estrogênio. Na prática, isso orienta para causas de amenorreia secundária por anovulação (ex.: SOP, anovulação crônica, perimenopausa) com estrogênio presente e trato genital pérvio.

Resposta: Alternativa E