Dica do autor: No paciente com diabetes, o controle da pressão arterial é tão ou mais importante que o controle glicêmico para reduzir risco cardiovascular e progressão da nefropatia. O pulo do gato na prática é escolher antihipertensivo que não só baixe a pressão, mas também proteja o rim e, quando há albuminúria, reduza a proteinúria. Inibidores do sistema renina-angiotensina (IECA e BRA) têm efeito nefroprotetor comprovado em diabéticos com micro ou macroalbuminúria, além de reduzir eventos cardiovasculares. Diuréticos tiazídicos são úteis em combinação, principalmente em estágios iniciais de doença renal; porém sua eficácia cai quando a função renal está bastante reduzida (taxa de filtração glomerular baixa), onde diuréticos de alça são preferíveis para controle de volume/edema. Betabloqueadores e tiazídicos têm potenciais efeitos metabólicos adversos (risco de piora da glicemia e da sensibilidade insulínica), enquanto IECA/BRA tendem a ser metabolicamente neutros ou até benéficos. Alfa-metildopa é segura na gravidez, mas não é escolha de primeira linha para hipertensão crônica em diabéticos; além disso, em neuropatia autonômica cardiovascular o manejo requer cuidado por risco de hipotensão postural e ajuste da terapia antihipertensiva, não simplesmente usar alfa-metildopa como primeira opção. No fim das contas, bate o olho e sabe: diabético hipertenso -> pensar em IECA ou BRA como base, acrescentar diurético, CCB ou betabloqueador conforme necessidade e com atenção à função renal e às comorbidades.

Alternativa A: INCORRETA. A alfametildopa é um agente simpaticolítico usado historicamente, especialmente na hipertensão na gravidez; não é a primeira escolha em diabéticos apenas por presença de neuropatia autonômica cardiovascular. Pelo contrário, neuropatia autonômica impõe cautela — há maior risco de hipotensão ortostática e bradicardia; por isso adapta-se a terapia individualmente, preferindo fármacos com perfil hemodinâmico estável. Não existe recomendação para escolher alfametildopa como primeira opção exclusivamente por neuropatia autonômica.

Alternativa B: INCORRETA. Diuréticos tiazídicos são úteis na terapia combinada, frequentemente em doses baixas a moderadas, porque já em doses menores trazem efeito antihipertensivo e reduzem efeitos colaterais. Em presença de insuficiência renal com edema significativo, a conduta típica é preferir diuréticos de alça (ex: furosemida), que mantêm eficácia com taxa de filtração glomerular reduzida. Além disso, “doses plenas” de tiazídico não são a regra quando há comprometimento renal; ajustar pelo tipo de diurético é o ponto-chave.

Alternativa C: CORRETA. Inibidores da enzima conversora da angiotensina são indicados como terapia de primeira linha em hipertensos com diabetes, especialmente quando há microalbuminúria ou proteinúria, por seu efeito protetor renal e benefício cardiovascular. Eles ajudam a reduzir pressão arterial e a proteinúria, retardando a progressão da nefropatia diabética. Quando contraindicado (ex: estenose bilateral das artérias renais) ou não tolerado (tosse intolerável), os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) são alternativa adequada.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação de que diuréticos tiazídicos, IECA e betabloqueadores aumentam a sensibilidade insulínica é falsa em bloco. IECA (e BRA) podem melhorar ou ser neutros quanto à sensibilidade à insulina; já tiazídicos e alguns betabloqueadores clássicos tendem a reduzir sensibilidade insulínica e piorar glicemia em alguns pacientes. Portanto não se pode dizer que todos esses grupos aumentam a sensibilidade insulínica.

Resposta: Alternativa C