Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o fenômeno da massa intracavitária móvel em paciente com cavidade pré-existente por tuberculose. Quando um fungo do gênero Aspergillus coloniza uma cavidade pulmonar antiga, forma-se uma massa de hifas, debris celulares e fibrina que fica solta dentro do espaço — a chamada bola fúngica ou aspergiloma. Radiologicamente ela aparece como uma opacidade arredondada dentro da cavidade, frequentemente com um nível aéreo em meia-lua e que se desloca ao mudar a posição do paciente (sinal da massa móvel). Clinicamente costuma causar tosse e hemoptise intermitente, que vai desde escarros com sangue até hemoptises ameaçadoras, devido à erosão de vasos tributários. Importante diferenciar colonização (aspergiloma simples) de formas invasivas ou da aspergilose crônica progressiva, pois o manejo varia: na bola fúngica clássica, antifúngicos sistêmicos raramente eliminam a massa; indicações terapêuticas incluem embolização em sangramentos agudos ou ressecção cirúrgica em casos selecionados.

Alternativa A: INCORRETA. O aneurisma micótico (p.ex. aneurisma de Rasmussen) é uma dilatação arterial na parede da cavidade tuberculosa e é causa clássica de hemoptise maciça. Porém na radiografia não aparece como uma massa móvel dentro da cavidade; pode haver sinal de imagem vascular ou sangramento em exames angiográficos ou TC com contraste. A história de massa deslocável na cavidade praticamente afasta aneurisma micótico como explicação primária da opacidade móvel.

Alternativa B: CORRETA. Aspergiloma ou bola fúngica é a explicação clássica para opacidade arredondada dentro de cavidade pulmonar antiga que se move com a mudança de decúbito e apresenta nível hidroaéreo em meia-lua. A associação com história de tuberculose prévia, episódios de hemoptise e imagem que se desloca com posicionamento fecham o diagnóstico provável. O manejo vai desde vigilância em casos estacionários até embolização/ressecção em hemoptise significativa.

Alternativa C: INCORRETA. Abscesso pulmonar costuma apresentar nível hidroaéreo e sinais inflamatórios sistêmicos (febre alta, leucocitose) e, principalmente, não forma uma massa sólida móvel dentro de cavidade crônica. Além disso, abscessos não se deslocam com mudança de decúbito como uma bola fúngica e normalmente surgem em contexto de infecção aguda ou aspiração, não exclusivamente em cavidade residual de TB.

Alternativa D: INCORRETA. Neoplasia broncogênica cavitada pode dar área cavitária com conteúdo no interior, mas a massa tumoral tende a estar aderida à parede da cavidade ou ao parênquima adjacente e não se move livremente ao mudar a posição do paciente. Além disso, o contexto de cavidade prévia por tuberculose e o padrão radiológico de massa livre sugerem mais colonização fúngica do que tumor cavitado.

Alternativa E: INCORRETA. Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma reação hipersensível a Aspergillus em asmáticos ou em fibrose brônquica, caracterizada por broncoconstrição, infiltrados migratórios e bronquiectasias com muco espesso; não cursa com uma massa móvel dentro de uma cavidade tuberculosa. Clinicamente e radiologicamente é um quadro bem distinto do aspergiloma.

Resposta: Alternativa B