Dica do autor: No primeiro trimestre as hemorragias obstétricas têm causas bem distintas daquelas vistas no período fetal ou no trabalho de parto. As principais são aborto espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo), gravidez ectópica, mola hidatiforme e, em menor frequência, sangramentos de origem cervical ou de implantação. O pulo do gato na avaliação é relacionar sangramento com dor, sinais hemodinâmicos e achados ao ultrassom transvaginal e à dosagem de beta-hCG. A gravidez ectópica costuma apresentar dor abdominal unilateral, amenorreia e sangramento vaginal; o beta-hCG pode crescer de forma inadequada e, no US transvaginal, não há saco gestacional intrauterino quando o valor está acima da zona discriminatória. Gravidezes que causam sangramentos típicos de 2º/3º trimestres — como placenta prévia ou descolamento prematuro — raramente se manifestam no 1º trimestre. Já a gravidez heterotópica existe (coexistência de gravidez intrauterina e ectópica), mas é bastante incomum e associada a técnicas de reprodução assistida; por isso, apesar de poder causar sangramento no 1º trimestre, não é a resposta clássica da prova. No fim das contas, bater o olho e saber que ectopia é a causa típica e potencialmente emergencial é o que importa.

Alternativa A: INCORRETA. Placenta prévia causa sangramento indolor, mas é uma condição da segunda metade da gestação, quando a placenta chega a cobrir o orifício interno do colo. No 1º trimestre a placenta ainda não está formada o suficiente para provocar esse quadro; portanto não é causa típica de hemorragia nesse período.

Alternativa B: INCORRETA. A prenhez heterotópica pode sim provocar sangramento no 1º trimestre — afinal inclui uma ectópica — porém é algo raro na população geral, ocorrendo mais em pacientes submetidas a fertilização assistida. Como opção de prova busca-se a causa mais frequente e classicamente associada ao sangramento no 1º trimestre, o que faz esta alternativa não ser a melhor resposta isolada.

Alternativa C: INCORRETA. Parto prematuro refere-se ao nascimento antes de 37 semanas e, apesar de poder haver sangramento pré-trabalho de parto em algumas situações, não é uma causa de hemorragia especificamente no 1º trimestre. Logo, está fora do contexto temporal pedido.

Alternativa D: CORRETA. A gravidez ectópica é uma das principais causas de sangramento no 1º trimestre e representa emergência potencialmente fatal se houver ruptura. Apresenta-se com dor abdominal unilateral, sangramento vaginal e alteração do padrão do beta-hCG; o diagnóstico é essencialmente por US transvaginal e dosagem seriada de beta-hCG. Por ser a causa clássica e frequente nesse período, é a melhor resposta.

Alternativa E: INCORRETA. O descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) é tipicamente um evento do 2º ou 3º trimestre, associado a dor abdominal intensa e risco materno-fetal elevado. No 1º trimestre é extremamente incomum, portanto não é considerado uma causa habitual de hemorragia.

Resposta: Alternativa D