Dica do autor: Na prática clínica, o manejo inicial do diabetes tipo 2 começa sempre com mudanças no estilo de vida (dieta, atividade física, perda de peso quando indicada) e, salvo contraindicação, com terapia medicamentosa oral. A metformina é a primeira escolha por combinar eficácia na redução da glicemia, baixo risco de hipoglicemia, efeito neutro ou de perda de peso, boa tolerabilidade e perfil favorável em desfechos cardiovasculares em populações de alto risco. Além disso, é barata e disponível em formulações que permitem escalonamento da dose para minimizar os efeitos gastrointestinais. Há, porém, situações que exigem cuidado: função renal comprometida (ajuste ou suspensão dependendo do eGFR), insuficiência hepática grave ou risco aumentado de acidose láctica, além de condições agudas graves. O pulo do gato é saber quando não usar metformina e, nesses casos, escolher a alternativa levando em conta eficácia, segurança (risco de hipoglicemia, ganho de peso), comorbidades (doença cardiovascular, obesidade, doença renal) e via de administração.

Alternativa A: CORRETA. Metformina é a droga de primeira linha no diabetes tipo 2 na ausência de contraindicações. Age reduzindo a produção hepática de glicose e melhora a sensibilidade à insulina; tem baixo risco de hipoglicemia isolada, tende a não provocar ganho de peso e mostra benefício metabólico amplo. A posologia deve ser iniciada de forma gradual para reduzir náuseas e diarréia (ex.: 500 mg/dia com titulação) e pode-se usar formulação de liberação prolongada. Fique ligado para ajustar ou suspender em insuficiência renal importante (eGFR <30 ml/min/1,73 m² é contraindicação), e considerar redução de dose em eGFR entre 30–45 ml/min/1,73 m².

Alternativa B: INCORRETA. Glimepirida é uma sulfonilureia: eficaz na redução da glicemia, mas associada a maior risco de hipoglicemia e ganho de peso. Costuma ser usada como terapia complementar quando metformina não é suficiente ou é contraindicada. Não é a primeira escolha universal exatamente por esses riscos, especialmente em idosos ou pacientes com risco de queda por hipoglicemia.

Alternativa C: INCORRETA. Acarbose é um inibidor da alfa-glicosidase que atua retardando a absorção de carboidratos, útil para reduzir picos pós-prandiais. Seu efeito na HbA1c é modesto e frequentemente mal tolerado por causar flatulência e diarréia. Devido à eficácia limitada e efeitos adversos gastrointestinais, não é usada como droga de primeira linha geral.

Alternativa D: INCORRETA. Sitagliptina é um inibidor de DPP-4, oral e com bom perfil de tolerabilidade (baixo risco de hipoglicemia, geralmente peso neutro). É opção de segunda linha ou adição à metformina, especialmente quando a necessidade de evitar hipoglicemia é prioritária. Não costuma ser a primeira escolha isolada quando metformina é possível e está bem tolerada.

Alternativa E: INCORRETA. Liraglutida é um agonista do receptor de GLP-1 administrado por via subcutânea; traz perda de peso e benefício cardiovascular comprovado em pacientes com doença cardiovascular estabelecida. Apesar das vantagens, por ser injetável, mais caro e não ser obrigatório em todos os pacientes sem contraindicação, não é a escolha inicial padrão em quem pode usar metformina.

Resposta: Alternativa A