Dica do autor: A apresentação descrita é a cara da constipação funcional em criança pré-escolar: retenção das fezes (behavioral withholding), dor pós-prandial, diminuição do apetite e massa fecal visível ao RX. O pulo do gato no manejo é diferenciar quando tratar clinicamente e quando investigar causas orgânicas. Na ausência de sinais de alerta (início neonatal, atraso na eliminação do mecônio, falha de ganho ponderoestatural, vômitos biliosos, alterações neurológicas, ectopia anal, história familiar sugestiva de doença hirschsprung) a conduta é clínica: desimpactação quando houver fecaloma importante, seguida de terapia de manutenção com laxante osmótico (PEG é a escolha mais usada), orientação sobre hidratação e aumento gradual de fibras, horários regulares para evacuação com reforço positivo e evitar punições. Não adianta forçar treinamento de banheiro enquanto a criança tem medo da dor — isso só piora a retenção. Outro mito: laxante osmótico não causa “dependência” intestinal; ao contrário, o uso regular evita recorrência e facilita a reeducação intestinal.

Alternativa A: INCORRETA. Investigar exaustivamente com exames complementares não é o passo inicial em quadros compatíveis com constipação funcional. A anamnese e o exame físico (procurando sinais de alarme) e, se necessário, uma radiografia simples já orientam o tratamento. Apenas na presença de sinais preocupantes ou falha terapêutica bem conduzida é que se justifica investigação mais ampla.

Alternativa B: INCORRETA. Retirada imediata das fraldas e imposição de treinamento pode precipitar mais retenção e recusa em evacuar por medo da dor. O momento do treinamento deve vir depois da desimpactação e do controle da dor/freqüência de evacuações, com abordagem gradual e reforço positivo.

Alternativa C: INCORRETA. Retirar alimentos “obstipantes” de forma rígida (queijo, maçã, banana, suco de caju) não é a medida principal e muitas vezes é equivocada — por exemplo, frutas maduras e fibras são benéficas; e a abordagem dietética deve ser orientada para aumento de fibras e líquidos, não exclusões indiscriminadas. Além disso, a retirada imediata das fraldas tem os problemas já descritos.

Alternativa D: CORRETA. Uso de laxante osmótico (preferencialmente PEG nas doses apropriadas para desimpactação e depois em dose de manutenção), orientação dietética para aumento de fibras e líquidos, e manutenção das fraldas/pull-ups até que a criança se sinta segura para evacuar no vaso são medidas coerentes e baseadas na prática clínica. Concomitantemente, horários regulares para sentar no vaso após as refeições e reforço positivo aumentam as chances de sucesso.

Alternativa E: INCORRETA. Usar laxante apenas nos episódios de sintoma é estratégia inadequada: a constipação crônica pediátrica geralmente precisa de terapia contínua por semanas a meses para restaurar o hábito intestinal e prevenir recorrência. Além disso, o receio de “dependência” é infundado; laxantes osmóticos são seguros quando usados corretamente.

Resposta: Alternativa D