Dica do autor: A constipação em crianças é muito frequentemente funcional e decorre de um ciclo de retenção fecal: uma eliminação dolorosa leva à contenção, que causa acúmulo de fezes, formação de massas duras e episódios de evacuação esporádicos e volumosos. Com o tempo a ampola retal se distende (megareto funcional) e o tônus esfincteriano pode diminuir por remodelamento crônico, permitindo que grandes massas fecais fiquem retidas na ampola. Sinais que nos ajudam a bater o olho são: evacuações infrequentes com fezes volumosas e endurecidas, história de início após a fase neonatal ou associada à introdução de sólidos, crescimento geralmente preservado e exame abdominal/retal sem sinais de obstrução aguda. O pulo do gato para diferenciar causas orgânicas é o exame físico dirigido: na doença de Hirschsprung a ampola costuma estar vazia ao toque retal e há aumento do tônus anal (ou sinal do jato/"squirt" quando o conteúdo é liberado), enquanto na constipação funcional aparece ampola distendida com fezes palpáveis e tônus muitas vezes reduzido. Quando houver dúvida persistente, investiga-se com trânsito contrastado anorretal, manometria anorretal e, se indicado, biópsia retal.

Alternativa A: INCORRETA. Hipercalcemia pode causar constipação por reduzir a motilidade intestinal, mas costuma vir acompanhada de outros sinais (hiporreflexia, poliúria/polidipsia, náuseas, arritmias) e alterações laboratoriais claras. Além disso, a presença de ampola retal volumosa com tônus esfincteriano reduzido e história típica de retenção fecal desde a infância favorece uma constipação funcional crônica, não um quadro metabólico isolado.

Alternativa B: CORRETA. A descrição é clássica de constipação funcional com fecaloma/megareto: evacuações espaçadas com fezes grandes e duras, ampola retal grande, presença de fezes ao toque e tônus esfincteriano pobre por distensão crônica. O início aos seis meses não exclui funcionalidade (pode seguir o padrão após introdução alimentar), e o exame físico sem sinais de obstrução ou comprometimento sistêmico reforça o diagnóstico clínico. Manejo inicial: limpeza intestinal, medidas comportamentais, fibra/fluídos e, se necessário, uso de laxantes osmóticos para manutenção.

Alternativa C: INCORRETA. Doença de Hirschsprung tipicamente se manifesta no período neonatal com retardo ou ausência de eliminação de mecônio, distensão abdominal precoce e vômitos; no exame retal a ampola costuma estar vazia e a manobra do reto pode provocar evacuação explosiva (sinal do jato). Além disso há aumento do tônus anal e ausência do reflexo inibitório anorretal. No caso apresentado, a ampola está cheia e o tônus é pobre, achados incompatíveis com o quadro clássico de aganglionose distal.

Alternativa D: INCORRETA. Obstrução intestinal aguda costuma cursar com dor intensa, distensão abdominal progressiva, vômitos (frequentemente biliosos dependendo do nível), intolerância alimentar e sinais sistêmicos; ao toque retal pode não haver conteúdo fecal se a obstrução for alta. O quadro descrito é crônico, sem sinais de obstrução aguda, apontando para retenção fecal funcional e não para obstrução mecânica.

Alternativa E: INCORRETA. Hipotireoidismo pode provocar constipação por lentificação do trânsito, mas costuma vir acompanhado de quadro clínico mais amplo (retardo de crescimento, pele seca, bradicardia, atraso do desenvolvimento motor/linguagem, face típica). A presença isolada de ampola retal dilatada com fezes retidas e tônus reduzido é mais compatível com constipação funcional crônica do que com hipotireoidismo isolado.

Resposta: Alternativa B