Dica do autor: O ponto-chave aqui é interpretar o líquido cefalorraquidiano em conjunto com o quadro clínico. Meningite bacteriana costuma cursar com quadro clínico mais grave (prostração marcada, rigidez de nuca franca, sinais meníngeos positivos, alteração do nível de consciência) e com LCR tipicamente muito alterado: pleocitose exuberante (geralmente centenas a milhares de células/mm³) com predomínio polimorfonuclear, glicorraquia baixa (frequentemente <40% da glicemia plasmática) e proteínas elevadas. Já a meningite viral costuma apresentar curso mais brando, pleocitose moderada a discreta (às vezes <100 células/mm³), predomínio linfocitário — embora nas primeiras 24–48 horas possa haver predomínio neutrofílico transitório — glicose normal e proteínas discretamente aumentadas ou normais. Encefalite se caracteriza por alteração do nível de consciência, confusão, crises convulsivas ou déficits neurológicos focais; a punção lombar pode mostrar pleocitose variada, e a conduta inclui investigar etiologia e, dependendo do quadro, terapia antivírica empírica (ex.: aciclovir) e neuroimagem quando houver sinais de hipertensão intracraniana ou déficit focal. Tuberculose meníngea é subaguda, com semanas de evolução, pleocitose linfocitária, glicose baixa e proteínas marcadamente elevadas. Ou seja: neste caso temos pleocitose moderada (90 células), glicose e proteína normais e um quadro com sintomas relativamente precoces e sem sinais neurológicos focais ou rebaixamento do nível de consciência — tudo isso aponta mais para meningite viral; o detalhe do predomínio leve de polimorfonucleares pode ocorrer nas primeiras horas.

Alternativa A: INCORRETA. A hipótese de meningite bacteriana não se sustenta pelos exames: em geral a pleocitose é muito maior, com neutrofilia mais acentuada, glicorraquia reduzida e proteínas aumentadas. Clinicamente, a meningite bacteriana costuma apresentar piora rápida com sinais meníngeos mais evidentes e prostração maior. Neste caso, os achados do LCR (90 leucócitos, glicose 70 mg%, proteína 40 mg%) e o quadro clínico são mais compatíveis com etiologia viral.

Alternativa B: CORRETA. É a opção que melhor se encaixa: quadro clínico relativamente brando, pleocitose moderada (90/mm³) e bioquímica do LCR dentro da normalidade são compatíveis com meningite viral. Importante lembrar que nas primeiras 24–48 horas a celularidade pode ter predomínio polimorfonuclear transitório; isso não transforma o caso em bacteriano quando glicose e proteínas estão preservadas e o total de células é baixo. Nesses casos a conduta é suporte/sintomáticos e observação, com acompanhamento clínico e, se necessário, reavaliação do LCR e exames microbiológicos específicos.

Alternativa C: INCORRETA. Encefalite costuma manifestar alteração do nível de consciência, confusão, alterações comportamentais, crises convulsivas ou déficits focais — coisas que não estão presentes no enunciado. Além disso, a indicação de tomografia é quando há sinais de hipertensão intracraniana, déficit neurológico focal ou rebaixamento do nível de consciência antes da punção; aqui não há indicação clara para TC imediata apenas por cefaleia e vômito.

Alternativa D: INCORRETA. Internação e antibioterapia empírica são condutas razoáveis quando a possibilidade de meningite bacteriana não pode ser excluída clinicamente ou quando o LCR é compatível com infecção bacteriana. Neste caso, os dados do LCR e o quadro clínico tornam menos provável a bactéria, de modo que instituir antibiótico de imediato não é a conduta mais apropriada. Observação e tratamento sintomático, com acompanhamento e exames microbiológicos, são suficientes inicialmente.

Alternativa E: INCORRETA. Meningite tuberculosa tem curso subagudo a crônico (semanas), pleocitose predominante linfocitária, proteínas elevadas e glicorraquia baixa. O quadro apresentado é agudo (18 horas) e o LCR não demonstra as alterações típicas de tuberculose, portanto não é compatível com essa hipótese nem justifica esquema antituberculose nem imediata neuroimagem por esse motivo.

Resposta: Alternativa B