Dica do autor: Na semiologia dos pares cranianos II, III, IV e VI, o pulo do gato é entender anatomia e caminho das vias aferentes e eferentes do reflexo pupilar e a topografia das fibras motoras. O nervo óptico (II) carrega a via aferente da luz; a integração ocorre no pré‑tecto e núcleos de Edinger‑Westphal, e a via eferente parasimpática sai pelo III par, passa no gânglio ciliar e alcança o esfíncter da pupila. No III par, as fibras parassimpáticas são periféricas/superficiais — por isso compressões extrínsecas (aneurismas, tumores) costumam provocar midríase e perda do reflexo fotomotor antes de causar déficit motor. Já isquemia microvascular (diabetes, vasculite) acomete fibras centrais e tipicamente provoca paralisia motora do III com pupila poupada. O IV e o VI são motores puros: IV inerva o oblíquo superior (olho se intorce e depressor em adução) e VI o reto lateral (abdução). Saber isso permite, ao bater o olho no exame, distinguir causas compressivas x isquêmicas e localizar a lesão rapidamente: pupila dilatada = pense em compressão/lesão periférica do III; diplopia com incapacidade de abdução = VI; diplopia com excitação ao olhar para baixo/ao descer escadas = IV. A pupila de Argyll Robertson é pequena, irregular, não reage à luz, mas preserva acomodação — clássica de neurossífilis com lesão no tornozelo periaquedutal.

Alternativa A: INCORRETA. Afirma que as fibras parassimpáticas do III têm disposição central e que vasculite do vaso nervorum dilata a pupila. Isso é ao contrário: as fibras parassimpáticas são periféricas/superficiais no nervo oculomotor; as lesões compressivas extrínsecas lesam primeiro essas fibras e causam midríase. Lesões isquêmicas/vasculíticas acometem mais as fibras centrais, levando a paralisia motora com pupila poupada. Portanto a lógica exposta na alternativa está invertida.

Alternativa B: INCORRETA. Diz que lesões compressivas do III alteram primeiramente a motricidade ocular extrínseca. Na prática clínica, compressões comprimem as fibras parasimpáticas superficiais e a pupila costuma ser afetada antes da função motora. Já as lesões isquêmicas (diabéticas) tipicamente afetam a motricidade primeiro e preservam a pupila. Logo, a afirmação é falsa.

Alternativa C: INCORRETA. Afirma que o VI inerva o reto lateral (correto) e que o IV inerva o oblíquo inferior (incorreto). O IV (troclear) inerva o oblíquo superior — sua lesão causa diplopia vertical que piora ao olhar para baixo e na adução. O oblíquo inferior é inervado pelo III par. Assim, a alternativa mistura certo e errado e deve ser considerada incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. A frase afirma que uma lesão completa do nervo óptico não afeta o tamanho da pupila em repouso por causa do reflexo consensual. Isso é impreciso: uma lesão aferente total do nervo óptico abolirá o reflexo direto e consensual quando a luz for dirigida ao olho afetado; contudo, se iluminar o olho contralateral a pupila do olho lesado ainda pode contrair por via consensual enquanto a via eferente estiver intacta. O tamanho pupilar em repouso pode até estar normal, mas a justificativa dada na alternativa é simplista/errônea e leva a conclusão enganosa, por isso é incorreta.

Alternativa E: CORRETA. A pupila de Argyll Robertson caracteriza‑se por pupilas pequenas, irregulares, com perda da resposta fotomotora, porém preservação da constrição para acomodação (‘‘accommodation‑convergence’’). Tradicionalmente associa‑se a lesão periaquedutal na neurossífilis, sendo um sinal clássico dessa condição. Portanto essa assertiva está certa.

Resposta: Alternativa E