Dica do autor: O pulo do gato nessa questão é reconhecer o padrão do líquor. Em meningites, a análise do líquor já traz pistas decisivas: quantidade de células, predomínio celular (neutrófilos x linfócitos), glicose e proteína. Meningites virais costumam ter pleocitose linfocitária moderada, glicose normal e proteínas levemente aumentadas. Meningites piogênicas (pneumococo, meningococo, Hib, GBS) apresentam pleocitose intensa com predomínio de neutrófilos, glicose geralmente baixa e proteínas elevadas. A tuberculose meningea classica tem pleocitose com predomínio linfomononuclear, proteínas bem elevadas e hipoglicorraquia acentuada — quadro que casa com líquor rico em células (aqui: 1.500), 90% linfócitos, glicose muito baixa (8 mg/dL) e proteína aumentada (110 mg/dL). Além disso, fatores do paciente — idade pequena e desnutrição — aumentam a suspeita de formas mais graves e atípicas. Resumindo: quando você bate o olho e vê muita célula + predominância linfocitária + hipoglicorraquia marcada, pensa em tuberculose meningea até prova em contrário.

Alternativa A: INCORRETA. Viral: apesar do padrão linfocitário estar compatível com etiologia viral, o restante não fecha. Na meningite viral típica a glicose do líquor costuma ser preservada e as proteínas, quando alteradas, variam discretamente. Além disso, o número de células na meningite viral costuma ser menor que no caso (raramente chega a valores tão altos), e a clínica costuma ser menos hipercatabólica no líquor. Aqui temos hipoglicorraquia severa (8 mg/dL) e proteínas elevadas, achados que não são usuais em meningites virais.

Alternativa B: INCORRETA. Haemophilus (Haemophilus influenzae tipo b): essa bactéria causa meningite purulenta em lactentes e crianças pequenas e costuma provocar pleocitose intensa com predomínio de neutrófilos, glicose baixa e proteínas elevadas. O ponto-chave é o predomínio neutrofílico — aqui o líquor é nitidamente linfocitário (90%), o que afasta o padrão clássico de Hib, mesmo que glicose e proteínas possam lembrar infecção bacteriana.

Alternativa C: INCORRETA. Meningococo: Neisseria meningitidis provoca quadro agudo, frequentemente fulminante, com líquor purulento — pleocitose com predomínio de neutrófilos, hipoglicorraquia e proteínas elevadas. Novamente, o achado determinante aqui é o tipo celular; o líquor da questão é linfocitário (90%), o que não bate com a fisiopatologia típica da meningite meningocócica.

Alternativa D: INCORRETA. Estreptococo alfa-hemolítico do grupo B (Streptococcus agalactiae): o GBS é importante causa de meningite neonatal e do lactente muito jovem, com padrão de líquor purulento (neutrófilos predominantes), glicose baixa e proteínas elevadas. Aos 9 meses a probabilidade já é bem menor e, mais importante, o líquor da questão tem predomínio linfocitário, o que não é compatível com meningite por GBS.

Alternativa E: CORRETA. Mycobacterium tuberculosis: o padrão do líquor é o que mais se aproxima de tuberculose meningea — pleocitose intensa com predomínio linfomononuclear, hipoglicorraquia acentuada e proteínas elevadas. Clinicamente, TB meningea costuma ter evolução subaguda, com deterioração progressiva do estado neurológico, e é mais frequente em crianças pequenas e desnutridas. Mesmo sem confirmação laboratorial imediata (baciloscopia nem sempre positiva), esse perfil deve levar à grande suspeita de TBC meníngea e ao início precoce do esquema antituberculose com corticoterapia adjunta, após garantir medidas diagnósticas complementares (ex.: cultura, GeneXpert/RT-PCR quando disponível, imagem de crânio para avaliar áreas basais e hidrocefalia).

Resposta: Alternativa E