Dica do autor: Quando a criança pequena apresenta febre aguda, dor pleurítica e sinal de repercussão respiratória com diminuição do murmúrio vesicular em uma base pulmonar, e a radiografia mostra velamento do seio cisto‑frênico, o pulo do gato é pensar em derrame pleural secundário a pneumonia (parapneumônico). O quadro é geralmente de instalação rápida, com taquipneia, tiragens e sofrimento respiratório proporcional ao volume do derrame. Nos menores de 5 anos, o agente mais frequente responsável por pneumonia complicada com derrame é o Streptococcus pneumoniae; outros potenciais causadores incluem S. aureus e Streptococcus do grupo A, mas, no conjunto do quadro epidemiológico e vacinação em dia, pneumococo lidera. O manejo inicial envolve avaliação hemodinâmica e ventilatória, antibiose empírica direcionada aos patógenos mais prováveis e, se necessário, drenagem do espaço pleural (punção, dreno pleural ou toracoscopia), conforme gravidade e características do líquido. Na criança com suspeita de parapneumônico em que se prioriza cobertura para pneumococo sensível, a penicilina cristalina (penicilina G) é escolha clássica; se houver sinais de sepse, resistência local alta ou suspeita de S. aureus, optar por cefalosporina de terceira geração e/ou cobertura para S. aureus (incluindo considerar vancomicina se risco de MRSA). Bater o olho e saber: idade (próxima de 3 anos), curso agudo e radiografia com velamento do seio costo‑frênico costumam apontar para derrame pleural parapneumônico por pneumococo.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae costuma ocorrer em crianças maiores (escolares e adolescentes) e tem evolução mais subaguda, com tosse persistente e sintomas facilmente extrapulmonares; raramente cursa com derrame pleural volumoso logo de início em criança de 3 anos. Além disso, a primeira escolha para pneumonia atípica é macrolídeo (azitromicina), que cobre Mycoplasma, mas não é a melhor opção quando há derrame pleural parapneumônico em lactentes e pré‑escolares, onde pneumococo é mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Staphylococcus aureus pode causar pneumonia grave e empyema em crianças, especialmente após influenza ou com necrose pulmonar, e o tratamento normalmente inclui anti‑estafilocócicos (como oxacilina para MSSA). Contudo, na população geral sem história de gripe recente ou fatores de risco, S. aureus é menos provável que Streptococcus pneumoniae como causa de derrame pleural em criança vacinada. Além disso, a opção empírica exclusiva por oxacilina deixaria lacunas caso o agente seja pneumococo; portanto não é a melhor resposta para este caso típico.

Alternativa C: INCORRETA. Tuberculose pulmonar tem curso crônico/subagudo, com progressão lenta, febre baixa prolongada, perda ponderal e história de contato ou fatores de risco; o achado radiológico costuma ser outro (adenomegalia hiliar, infiltrados apicais) e o tratamento não é rifampicina isolada — a terapia é combinada (esquema básico com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol inicialmente). Assim, TB não se encaixa no quadro agudo descrito nem na terapêutica proposta.

Alternativa D: CORRETA. Derrame pleural parapneumônico por Streptococcus pneumoniae é a hipótese mais compatível com o caso (criança de 3 anos, quadro agudo, dor pleurítica e velamento do seio costo‑frênico). A penicilina cristalina (penicilina G) cobre eficazmente pneumococo sensível e é uma escolha clássica em áreas com sensibilidade preservada; na prática clínica, se houver suspeita de resistência, sepse grave ou risco de S. aureus, a escolha empírica pode ser ampliada para ceftriaxona/cefotaxima e, se indicado, adicionar cobertura para S. aureus ou MRSA. Mas, na prova, a resposta que casa com epidemiologia e manejo inicial é essa.

Alternativa E: INCORRETA. (Não há alternativa E distinta no enunciado; se considerada repetição, a opção correta já foi indicada na alternativa D e as demais são incorretas.)

Resposta: Alternativa D