Dica do autor: O pulo do gato para bater o olho nesse caso é o índice corpuscular: MCV de 110 fL fala alto — estamos diante de uma anemia macrocítica. Em crianças, as causas mais comuns de macrocitose são as anemias megaloblásticas (deficiência de folato ou vitamina B12) e menos frequentemente doenças crônicas da medula ou causas medicamentosa/toxicológica. Na anemia megaloblástica ocorre falha na síntese do DNA dos precursores eritroides, levando à maturação nuclear atrasada em relação ao citoplasma, células maiores (macrócitos/megaloblastos) e, frequentemente, neutrófilos hipersegmentados no hemograma. Clinicamente, quando o quadro é dietético (pouca carne, poucas frutas/verduras), a falta de folato é uma hipótese muito plausível em criança pequena — folato é abundantemente obtido em vegetais e frutas; B12 vem mais de produtos animais. Já anemias por insuficiência medular apresentam pancitopenia (hemácias, leucócitos e plaquetas baixos). Leucemias costumam vir com sinais sistêmicos (febre, adenomegalias, hepatosplenomegalia), alterações do leucograma (blastos, leucopenia ou leucocitose) e trombocitopenia. Ou seja: MCV elevado + quadro nutricional compatível = pensar em anemia megaloblástica; o resto das hipóteses não casa com os achados laboratoriais e clínicos.

Alternativa A: CORRETA. Explica o achado-âncora: macrocitose (MCV 110 fL) com anemia significativa. A anemia megaloblástica, por deficiência de folato e/ou vitamina B12, produz aumento do MCV, hematíes grandes e, no esfregaço, hipersegmentação neutrofílica e macrócitos. O histórico dietético (pouca ingestão de carne e poucas frutas/verduras) casa bem com deficiência de folato (e possivelmente B12 em criança com pouca ingestão de produtos animais). A ausência de febre, hepato/splenomegalia e de alterações no leucograma e plaquetas não afasta o diagnóstico e até o favorece frente às alternativas malignas ou de insuficiência medular.

Alternativa B: INCORRETA. Anemia aplástica cursa com falência medular e, portanto, pancitopenia: hemoglobina baixa, mas também leucopenia e trombocitopenia. No caso apresentado, leucograma e plaquetas estão normais, o que não é compatível com insuficiência medular franca. Além disso, a aplasia não causa macrocitose isolada como marca registrada; o achado marcante seria a pancitopenia.

Alternativa C: INCORRETA. Anemia ferropriva dá anemia microcítica (MCV baixo), com hemoglobina reduzida e achados laboratoriais típicos de deficiência de ferro (ferritina baixa, aumento da RDW, etc.). Aqui o MCV está bem aumentado (110 fL), o oposto do esperado. Clinicamente, ferropriva também é muito relacionada a dieta pobre, mas o perfil hematimétrico não bate.

Alternativa D: INCORRETA. Leucemia linfocítica aguda costuma apresentar alterações no hemograma (blastos no sangue periférico em muitos casos, leucopenia ou leucocitose, plaquetas baixas) e sinais sistêmicos como febre, fadiga intensa, linfonodomegalia e hepatossplenomegalia. Aqui não há leucocitose, nem blastos relatados, nem adenomegalias ou esplenomegalia; além disso o achado do MCV alto não é característico de LLA.

Alternativa E: INCORRETA. Leucemia mieloide aguda também geralmente apresenta citopenias (plaquetopenia, anemia, alterações do leucograma com presença de blastos), febre, infecções e esplenomegalia em muitos casos. O hemograma isolado com macrocitose e com leucograma e plaquetas normais não é compatível com quadro típico de LMA.

Resposta: Alternativa A