Dica do autor: Pioderma gangrenoso é uma dermatose neutrofílica caracterizada por lesões ulcerativas de início rápido, dolorosas, com bordas elevadas, violáceas e frequentemente com aspecto “undermined” (borda socada). O quadro costuma começar como pápula ou pústula que se rompe e evolui para úlcera, podendo coalescer em lesões maiores. Tem associação importante com doenças sistêmicas, especialmente doenças inflamatórias intestinais (Doença de Crohn e retocolite), artrite reumatoide e hematopatias; por isso, ao ver uma úlcera dolorosa em paciente jovem com Crohn, o pulo do gato é pensar em pioderma gangrenoso. O diagnóstico é, em grande parte, clínico e de exclusão: cultura para microrganismos e biópsia ajudam a afastar infecção e vasculites, mas a histologia é muitas vezes inespecífica (infiltrado neutrofílico intenso, abscessos dérmicos, necrose folicular). Importante lembrar do fenômeno de patologia por estigmatização (pathergy): traumas e procedimentos podem agravar/induzir lesões, então evitar desbridamentos agressivos. O tratamento é imunossupressor: corticoterapia sistêmica em altas doses e/ou ciclosporina, e em casos refratários considerar agentes biológicos (anti-TNF) ou outras terapias imunomoduladoras, sempre com manejo local e investigação de comorbidades.

Alternativa A: INCORRETA. Esporotricose costuma se manifestar como nódulos subcutâneos que se estendem ao longo dos vasos linfáticos (padrão linfangítico), iniciando como pápula que vira nódulo e eventualmente ulcera, mas não tem o caráter rápido, doloroso e de bordas violáceas e “undermined” típico do pioderma gangrenoso. Além disso, lesões em cadeia ao longo do trajeto linfático e história de vegetal/trauma ocupacional são pistas para esporotricose; o tratamento é antifúngico (itraconazol), não imunossupressor.

Alternativa B: INCORRETA. Vasculopatia livedoide (ou livedoid vasculopathy) produz úlceras tipicamente em membros inferiores, muito dolorosas, com áreas de livedo reticular e cicatrizes em telangiectasia denominada atrophie blanche; a evolução é crônica e mais ligada a trombose microvascular do que a pústulas que ulceram e coalescem. Não costuma começar como pápulas/pústulas rapidamente progressivas nem ter forte associação com doença inflamatória intestinal.

Alternativa C: INCORRETA. Eritrasma é infecção superficial por Corynebacterium, típica de pregas (intertriginosa), manifesta-se como máculas marrons avermelhadas, descamativas, com brilho e positivo na lâmpada de Wood (coral-red). Não causa pústulas nem úlceras nem borda violácea; é uma condição superficial, tratada com antimicrobianos tópicos ou sistêmicos leves.

Alternativa D: CORRETA. A descrição clássica — início com pápulas/pústulas que ulceram e coalescem, área eritemato-violácea ao redor, paciente jovem com doença de Crohn — bate certinho com pioderma gangrenoso. A associação com doença inflamatória intestinal e o aspecto clínico (úlceras dolorosas com borda violácea e progressão rápida) são os elementos que fazem essa alternativa ser a correta. Lembrar: confirmar exclusão de infecção, evitar traumas/desbridamento agressivo e iniciar imunossupressão apropriada.

Alternativa E: INCORRETA. Mesalazina pode causar efeitos adversos sistêmicos (ex.: reações cutâneas diversas), mas não é causa típica de uma lesão ulcerativa com evolução de pápula/pústula para úlcera coalescente com borda violácea. Reações medicamentosas costumam apresentar exantema, urticária ou outros padrões, não a apresentação típica descrita na questão.

Resposta: Alternativa D