Dica do autor: Num quadro de traumatismo cranioencefálico a hiponatremia mais comum é por secreção inapropriada de ADH (SIADH). O pulo do gato é reconhecer o padrão laboratorial: osmolaridade plasmática baixa, densidade/ osmolaridade urinária elevada e sódio urinário alto — ou seja, o rim está retendo água sob efeito do ADH e eliminando sódio; clinicamente o paciente costuma ser euvolêmico. Nesses casos, a primeira medida é restringir a oferta de água para criar um déficit líquido e permitir que a natremia suba de forma segura. Reposição com soro hipertônico (NaCl 3%) fica reservada para hiponatremias graves ou com sinais neurológicos agudos; cuidados com a velocidade de correção (risco de mielinólise osmótica) são cruciais. Solução salina isotônica e soluções glicossadas podem ser ineficazes ou até prejudiciais em SIADH, pois a água livre administrada tende a agravar a hiponatremia se o ADH continua alto. Diuréticos de alça e outros recursos (aquecedores de segunda‑linha como antagonistas de vasopressina) têm indicação em situações específicas ou quando a restrição hídrica falha, mas não são a primeira conduta.

Alternativa A: INCORRETA. NaCl 3% é indicado em hiponatremia grave com sinais neurológicos (convulsão, rebaixamento do nível de consciência, edema cerebral); não é primeira escolha num quadro sem sinais de agravamento imediato. Além disso, administrar hipertônico exige protocolo rigoroso e monitorização para evitar correção excessiva.

Alternativa B: INCORRETA. Bolus de 50 mL/kg de SF 0,9% é manobra de ressuscitação volêmica (choque/hipopersecução) e indica hipovolemia. Na SIADH o paciente é tipicamente euvolêmico; dar grande volume de SF pode ser inútil ou até piorar a retenção de água e a hiponatremia.

Alternativa C: INCORRETA. Misturar SF 0,9% com glicose 5% na proporção 1:1 resulta em administração de água livre e tende a agravar a hiponatremia em presença de ADH elevado. Não é conduta apropriada para SIADH.

Alternativa D: INCORRETA. Diuréticos de alça aumentam a excreção de água livre e podem ser úteis em alguns casos (principalmente associados a salina hipertônica ou em pacientes que não respondem à restrição hídrica), mas não são a medida inicial de escolha. Usá‑los sem planejamento pode provocar alterações volumétricas e eletrolíticas indesejadas.

Alternativa E: CORRETA. Restrição hídrica é a medida inicial e mais adequada para SIADH pós‑trauma craniano quando não há sinais neurológicos severos. Adeque a restrição à manutenção e à perda esperada (em crianças, deve ser individualizada) e monitore sódio sérico e exame neurológico; se houver piora ou hiponatremia sintomática, escalonar para soro hipertônico e outras medidas.

Resposta: Alternativa E