Dica do autor: Em trauma grave, o paciente pode esconder uma hemorragia intra-abdominal que não aparece em radiografias simples. Quando surge hipotensão persistente e inexplicada durante a cirurgia, o pulo do gato é pensar em sangramento oculto — e o abdome é um dos lugares mais traiçoeiros. Hoje em dia o exame rápido de escolha é o FAST (ultrassom focalizado no trauma) quando disponível; quando não há imagem imediata ou o resultado é inconclusivo e o paciente é instável, o lavado peritoneal (DPL) continua sendo um método rápido e sensível para detectar sangue intraperitoneal e orientar uma laparotomia definitiva. Lembre-se também de diferenciar choque hemorrágico de outras causas perioperatórias (tensão pneumotórax, tamponamento, choque neurogênico, anafilaxia, efeito de anestésicos), mas se a suspeita clínica recai sobre hemorragia abdominal, o DPL é manobra diagnóstica ágil que evita laparotomias desnecessárias ou atrasos que custam vidas.

Alternativa A: INCORRETA. Descomprimir o hematoma cerebral não é a primeira medida para tratar uma hipotensão persistente intraoperatória. Na verdade, hipertensão intracraniana normalmente cursa com hipertensão arterial e bradicardia (reflexo de Cushing), não com hipotensão franca. Além disso, a correção de uma lesão intracraniana não resolve um choque hemorrágico oriundo de outra cavidade. Se houver suspeita de rebaixamento hemodinâmico por causa neurológica (raríssimo), a conduta seria diferente, mas no cenário de hipotensão persistente, pensar primeiro em perda sanguínea é mais apropriado.

Alternativa B: INCORRETA. A drenagem de tórax (toracostomia) é indicada quando há sinais de pneumotórax hipertensivo ou hemotórax significativo — clinicamente detectáveis ou evidentes em imagem. Como as radiografias de rotina eram normais e nada no enunciado sugere insuficiência ventilatória aguda ou timpanismo unilateral, a toracostomia não é a primeira escolha. Se, durante a cirurgia, surgissem sinais ventilatórios ou assimetria torácica compatíveis com pneumotórax hipertensivo, a descompressão imediata seria mandatório; aqui, porém, a hipótese mais plausível é hemorragia intra-abdominal oculta.

Alternativa C: INCORRETA. A laparotomia exploradora é o tratamento definitivo para hemorragia intraperitoneal significativa. No entanto, em paciente instável sem diagnóstico claro, é prática comum e racional fazer um DPL rápido para confirmar presença de sangue e evitar uma laparotomia desnecessária. Ou seja: a laparotomia seria o passo seguinte se o DPL for positivo (ou se houver sinais inequívocos de hemorragia abdominal). Ir diretamente para laparotomia sem confirmação em cenário em que há alternativa diagnóstica rápida pode expor o paciente a cirurgia extensa desnecessária.

Alternativa D: CORRETA. O lavado peritoneal é a melhor opção imediata para investigar sangramento abdominal oculto em paciente politraumatizado instável quando o exame de imagem rápido (FAST) não está disponível ou é inconclusivo. É um procedimento rápido, sensível para detectar sangue livre e orienta a necessidade de laparotomia. Critérios clássicos de positividade incluem aspiração inicial de sangue macroscópico ou contagem de hemácias elevada no líquido (valores de corte usados rotineiramente orientam para hemácias em ordem de 100.000/mm3), mas o importante é que o DPL permite decisão cirúrgica em poucos minutos, evitando perdas adicionais de tempo em paciente com hipotensão persistente.

Alternativa E: INCORRETA. A fixação externa da pelve é medida terapêutica eficaz quando há fratura pélvica instável com sangramento venoso ou ósseo que responde à estabilização do anel pélvico. Porém, não é procedimento diagnóstico e só se justifica quando existe forte suspeita ou confirmação de fratura pélvica como fonte de sangramento. No caso descrito, as radiografias iniciais foram normais e não há sinais locais que apontem para fratura pélvica; portanto, não é a primeira conduta diante de uma hipotensão persistente durante a cirurgia.

Resposta: Alternativa D