Dica do autor: Quando a bilirrubina direta (conjugada) predomina, a causa está quase sempre ligada a comprometimento na excreção hepato‑biliar: obstrução das vias biliares extra‑hepáticas, colestase intra‑hepática ou defeitos metabólicos que prejudicam a conjugação/excreção. Na prática, bater o olho no perfil da fração bilirubínica ajuda muito: aumento da fração indireta leva a pensar em hemólise ou defeitos na conjugação; aumento da direta faz pensar em colestase, atresia biliar, cistos que obstruem a via biliar, doenças metabólicas (ex.: fibrose cística) e infecções neonatais ou hepatites. No recém‑nascido, lembrar que icterícia por bilirrubina direta é sempre patológica e requer investigação célere — o pulo do gato é distinguir rapidamente se é obstrutiva (fez‑barra + colelitíase/cisto/atresia) ou difusa/intra‑hepática (fibrose cística, galactosemia, hepatite neonatal, etc.).

Alternativa A: INCORRETA. Atresia de vias biliares causa obstrução extra‑hepática do fluxo biliar e leva a acúmulo de bilirrubina conjugada no sangue, ou seja, predomínio de bilirrubina direta. É uma das principais causas de colestase neonatal e deve sempre ser lembrada quando a bilirrubina direta está aumentada.

Alternativa B: INCORRETA. Cisto de colédoco (cisto da via biliar) provoca dilatação e possível obstrução da via biliar extra‑hepática, gerando icterícia colestática com elevação da bilirrubina direta. Portanto, é uma causa compatível com predomínio da fração direta.

Alternativa C: INCORRETA. Fibrose cística pode se manifestar precocemente com alteração do trânsito biliar e icterícia colestática por inspissação do conteúdo das vias biliares e dano hepático, o que eleva a bilirrubina conjugada. Logo, também é uma causa de predomínio de bilirrubina direta.

Alternativa D: INCORRETA. Galactosemia é um erro inato do metabolismo que causa lesão hepatocelular e colestase no recém‑nascido, com aumento da bilirrubina direta. É clássico pensar em galactosemia diante de icterícia conjugada precoce associada a hepatomegalia e sinais sistêmicos.

Alternativa E: CORRETA. Hemólise causa aumento da bilirrubina indireta (não conjugada) por excesso de produção de bilirrubina que supera a capacidade de conjugação hepática. Portanto, se há predomínio de bilirrubina direta, hemólise não é a hipótese a ser considerada — é a exceção neste contexto.

Resposta: Alternativa E