Dica do autor: A estenose hipertrófica do piloro é clássica como causa de vômitos pós-prandiais em lactentes entre 2 e 8 semanas de vida. O pulo do gato é reconhecer o padrão: vómitos progressivos e não biliosos, alta intensidade (muitas vezes “projectile”), desidratação e, ao exame, a famosa massa em “oliva” na região epigástrica/hipocôndrio direito. Do ponto de vista fisiopatológico há hipertrofia da mucosa e muscular do piloro com estreitamento do lúmen e obstrução gástrica parcial, levando a refluxo contínuo do conteúdo gástrico e perda de cloreto e potássio, com risco de alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica se a evolução for subaguda. O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado por ultrassonografia abdominal (espessamento e comprimento do piloro); o manejo inicial é correção do estado hidroeletrolítico e, depois, piloromiotomia cirúrgica quando estabilizado. Fique ligado: sinais como vômito bilioso, distensão abdominal importante, febre, sangue nas fezes ou choque sugerem outras emergências (obstrução intestinal alta, enterocolite necrosante, sepse) e mudam o rumo diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Refluxo gastroesofágico é extremamente comum em lactentes e geralmente causa regurgitações ou pequenos vômitos, sem quadro intenso de desidratação, e não costuma cursar com massa palpável epigástrica. Além disso, refluxo fisiológico não costuma comprometer o estado geral nem diminuir tanto a diurese como no caso descrito. Se o vômito for volumoso e progressivo, com sinal de massa, pense em outra coisa — refluxo é mais “moleza” clinicamente.

Alternativa B: INCORRETA. Obstrução intestinal alta pode causar vômitos, mas, dependendo do nível, os vômitos tendem a ser biliosos quando a obstrução é distal ao ampulla de Vater. Além disso, obstruções intestinais em neonatos frequentemente cursam com distensão abdominal importante, dor, e sinais sistêmicos; a presença de uma massa em oliva epigástrica é típica de piloro hipertrófico, não de obstrução intestinal generalizada. A idade e o padrão do vômito (pós-prandial, progressivo, não bilioso) favorecem piloro em vez de obstrução intestinal.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperplasia adrenal congênita no tipo salino (deficiência de 21-hidroxilase) pode provocar vômitos, desidratação, hiponatremia e hipotensão nas primeiras semanas de vida. Contudo, o quadro costuma associar alterações laboratoriais (hiperpotassemia, alcalose metabolicamente ácida não alcalose), e, em meninos, não há massa epigástrica palpável. Além disso, a mãe frequentemente relata dificuldade alimentar desde cedo e sinais sistêmicos mais difusos; o achado da “oliva” epigástrica orienta claramente para piloro, não para CAH.

Alternativa D: CORRETA. Estenose hipertrófica do piloro encaixa perfeitamente: lactente de 20 dias com início de vômitos progressivos há alguns dias, sinais de desidratação (fontanela deprimida, diminuição da diurese, saliva espessa) e massa palpável em epigástrio. O perfil clínico — vômitos pós-prandiais não biliosos, massa em “oliva”, perda do estado geral por desidratação — é praticamente patognomônico quando bem descrito. O manejo passa por reposição hidroeletrolítica e correção da alcalose se presente, seguido de piloromiotomia quando estabilizado.

Alternativa E: INCORRETA. Enterocolite necrosante ocorre quase sempre em prematuros e/ ou neonatos com fatores predisponentes, e o quadro costuma incluir abdome doloroso, distensão, sangue nas fezes, sinais sistêmicos e perfil de sepse intestinal. Não é característico ter uma massa epigástrica palpável ou um período inicial de ganho ponderal normal seguido de vômitos projetivos isolados em lactente a termo. Portanto, não é a hipótese mais provável aqui.

Resposta: Alternativa D