Dica do autor: O sangramento puerperal é uma urgência obstétrica e o pulo do gato é identificar rapidamente a causa para agir de forma dirigida. A atonia uterina — perda do tônus de contração do miométrio após o parto — é a principal responsável pelas hemorragias pós-parto no mundo todo. O útero, após a expulsão da placenta, deve contrair-se e comprimir os vasos das paredes placentárias; se isso não acontece, há sangramento difuso por toda a superfície placentária. Fatores predisponentes incluem trabalho de parto prolongado, distensão excessiva do útero (gemelares, polidrâmnio, macrosomia), uso de ocitócicos ineficazes ou exaustão uterina, depressão miometrial por anestésicos, toxinas ou hemorragia prévia. O manejo imediato segue a regra A B C — avaliar a via aérea/ventilação, estabilidade hemodinâmica, monitorizar e iniciar reanimação volêmica — e obstetricamente: massagem uterina vigorosa, administração rápida de uterotônicos (ocitocina é o primeiro passo), esvaziamento uterino se houver retenção, e medidas adicionais (ergotamínicos, misoprostol, tamponamento com balão intrauterino, compressão uterina, procedimentos cirúrgicos) conforme a resposta. Lembre-se: enquanto a atonia responde bem a medidas não invasivas quando tratada precocemente, atraso no reconhecimento leva a necessidade de intervenções mais agressivas e maior risco de transfusão e de complicações. No fim das contas, bater o olho e saber diferenciar atonia de outras causas (lacerações, retenção, coagulopatia, ruptura) acelera a escolha terapêutica e salva vidas.

Alternativa A: INCORRETA. Retenção placentária pode causar hemorragia pós‑parto por impedir a contração eficaz do útero e por ser foco de sangramento ativo; entretanto, ela é menos prevalente como causa primária em comparação com a atonia. Clinicamente costuma haver sangramento contínuo associado a sinais de placenta não expelida (toque ginecológico, placenta visível/aderida) e frequentemente exige remoção manual ou instrumental da placenta. Ou seja, é uma causa importante, mas não a principal.

Alternativa B: INCORRETA. Lacerações do canal de parto (vulva, vagina, colo e cérvix) são causa comum de sangramento pós‑parto e devem sempre ser procuradas quando o útero está firme e o sangramento persiste. O diagnóstico é clínico na inspeção e no toque; o tratamento é reparo cirúrgico. Ainda assim, em termos de frequência global como principal causa de hemorragia obstétrica, ficam atrás da atonia uterina.

Alternativa C: INCORRETA. Ruptura uterina e inversão uterina são emergências raras, mas catastróficas, e podem provocar hemorragia grave. A ruptura costuma ocorrer em cesárea prévia ou trauma obstétrico e apresenta dor abdominal intensa, perda do tônus uterino e instabilidade hemodinâmica; a inversão é visualmente óbvia e exige reposicionamento imediato. Apesar da gravidade, a baixa incidência faz com que não sejam as principais causas de hemorragia pós‑parto na população geral.

Alternativa D: CORRETA. Atonia uterina é, de fato, a principal causa de hemorragia pós‑parto. Explica‑se pela falha do miométrio em contrair após a placenta, levando a sangramento difuso a partir do leito placentário. Tem múltiplos fatores de risco — distensão uterina, tônus miometrial deprimido, ocitocina insuficiente, hipocalcemia, uso de anestesia, trabalho de parto prolongado e medicamentos tocolíticos — e responde inicialmente a massagem uterina e ocitocina. Se não controlada, progresa e exige terapêuticas escalonadas: metilergonovina (não em hipertensão), prostaglandinas como misoprostol, balão intrauterino, suturas compressivas, ligadura de artérias uterinas/hipogástricas e, em último caso, histerectomia. Por isso é a alternativa correta.

Alternativa E: INCORRETA. Distúrbios da coagulação (inherited like hemophilia carrier, ou adquiridos como CID, plaquetopenia grave) podem causar hemorragia pós‑parto significativa e complicam o manejo, mas são causas menos frequentes que a atonia. Normalmente aparecem com sangramento e sinais sistêmicos, história pregressa ou alterações laboratoriais; o tratamento depende da correção da anormalidade hemostática além do controle obstétrico.

Resposta: Alternativa D