Dica do autor: Em prematuros extremos o pulo do gato é proteger o pulmão imaturo evitando tanto o volutrauma quanto o barotrauma e o atelectrauma. Para isso priorizamos estratégias de ventilação “gentil”: volume corrente baixo e controlado (via ventilação com alvo de volume quando possível), pressões inspiratórias moderadas, uso criterioso de PEEP suficiente para manter as unidades alveolares abertas mas sem superinsuflação, minimizar a exposição a O2 suplementar excessivo e aceitar níveis moderados de hipercapnia (permissive hypercapnia) quando isso reduzir a agressão pulmonar. Na prática: monitorar Vt exalado, ajustar ritmo/pressão para manter o Vt alvo (geralmente 4–6 mL/kg), evitar FiO2 desnecessariamente alta mantendo saturações-alvo adequadas ao risco de retinopatia e mortalidade, e individualizar PEEP — recrutamentos agressivos e PEEP muito altas não são rotina no RN extremo.

Alternativa A: CORRETA. Utilizar volume corrente de 4 a 6 ml/Kg é a pedra angular da estratégia protetora em prematuros extremos. Volumes correntes baixos reduzem volutrauma e diminuem risco de displasia broncopulmonar, além de diminuir episódios de barotrauma e arreflexos hemodinâmicos. Quando possível, prefira modos com controle de volume (volume-targeted ventilation / volume guarantee) e monitore o Vt exalado, já que o leak traqueal e as mudanças na complacência podem alterar o volume efetivo. Ajustes finos são necessários conforme a evolução clínica.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação “evitar valores de PaCO2 acima de 45 mmHg” é enganosa: a prática contemporânea muitas vezes aceita níveis mais altos de PaCO2 (permissive hypercapnia) para reduzir danos ventilatórios. Não se trata de liberar hiper­capnia extrema sem limites, mas sim de tolerar PaCO2 moderadamente aumentadas (por exemplo até 55–65 mmHg em contextos selecionados) se isso reduzir necessidade de pressões ou volumes agressivos. Fixar 45 mmHg como teto rígido pode levar a ventilação excessiva e maior lesão pulmonar. Vale lembrar que extremos de PaCO2 (muito altos) têm riscos neurológicos e hemodinâmicos, então a estratégia deve ser balanceada e individualizada.

Alternativa C: INCORRETA. Manter saturação de oxigênio de 85% a 89% como meta contínua é muito baixo para acompanhamento rotineiro de prematuros em ventilação mecânica invasiva. Estudos comparativos mostraram aumento de mortalidade com metas muito baixas de SpO2; por isso, após a estabilização inicial, recomenda‑se metas de saturação mais elevadas (tipicamente em torno de 90–95%, ajustando conforme risco de retinopatia e alteração hemodinâmica). Atenção: nos primeiros minutos de vida os alvos de SpO2 são progressivamente maiores, mas isso é diferente do alvo mantido em ventilação contínua.

Alternativa D: INCORRETA. PEEP de 8 a 10 cmH2O é, em geral, muito elevada para neonatos extremos e não deve ser usada rotineiramente como manobra de recrutamento. PEEP costuma ficar em torno de 4–6 cmH2O na maioria dos casos, sendo ajustada conforme complacência, troca gasosa e estabilidade hemodinâmica. Manobras agressivas de recrutamento e PEEP muito altas podem causar superinsuflação, queda do débito cardíaco e lesão pulmonar. Recrutamento alveolar pode ser útil em situações específicas, mas não é padrão com PEEP tão alta em RN extremo.

Resposta: Alternativa A