Dica do autor: Entender a fisiologia do metabolismo do cálcio e das formas de vitamina D é o pulo do gato aqui. A 25‑OH‑vitamina D (calcidiol) é a principal forma de reserva circulante e reflete o status nutricional de vitamina D; a forma ativa é a 1,25‑(OH)2 (calcitriol), produzida pela 1α‑hidroxilase renal sob estímulo do PTH. Na hiperparatireoidismo primário há produção excessiva de PTH, o que estimula a 1α‑hidroxilase renal, aumenta a conversão de 25‑OH em 1,25‑(OH)2 e provoca hipercalcemia por aumento da reabsorção renal de cálcio, aumento da reabsorção óssea e maior absorção intestinal (via aumento do calcitriol). Isso pode coexistir com níveis baixos de 25‑OH por maior consumo/turnover. Por outro lado, doenças granulomatosas (sarcoidose, tuberculose, histoplasmose) também podem causar hipercalcemia porque macrófagos expressam 1α‑hidroxilase extrarrenal e produzem calcitriol de forma autônoma, consumindo 25‑OH e elevando o 1,25‑(OH)2. O truque para analisar clinicamente é correlacionar cálcio, PTH e as duas formas de vitamina D: no hiperparatireoidismo PTH está inapropriadamente alto; nas causas granulomatosas o PTH está suprimido e o 1,25‑(OH)2 costuma estar aumentado por atividade macrofágica. Bater o olho nos exames — cálcio alto com PTH alto aponta para paratireoide; cálcio alto com PTH baixo e 1,25 alto sugere processo granulomatoso.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculose pode, sim, causar hipercalcemia por ativação extrarrenal da 1α‑hidroxilase em macrófagos de granulomas, levando a aumento do 1,25‑(OH)2 e consumo da 25‑OH — logo, pode haver 25‑OH baixa com cálcio alto. Porém, entre as opções listadas, a tuberculose é uma causa menos prevalente desse quadro na prática ambulatorial; além disso, clinicamente o PTH costuma estar suprimido nas hipercalcemias granulares, o que diferencia da paratireoidite. Por isso, não é a melhor resposta para “mais provável”.

Alternativa B: INCORRETA. Sarcoidose é o clássico diagnóstico que muitos lembram: macrófagos ativados produzem 1,25‑(OH)2 independentemente do rim, causando hipercalcemia e redução da 25‑OH. É uma causa real e bem descrita desse padrão bioquímico. Ainda assim, em termos de probabilidade geral e de causa mais frequente de hipercalcemia associada a alteração do metabolismo da vitamina D entre as opções, o hiperparatireoidismo primário é mais comum — por isso aqui ela é considerada incorreta para a alternativa “mais provável”.

Alternativa C: CORRETA. Hiperparatireoidismo primário é a causa mais frequente de hipercalcemia nos ambulatórios e hospitais e é o cenário mais provável quando se observa hipercalcemia com alteração no metabolismo da vitamina D. O excesso de PTH estimula a 1α‑hidroxilase, aumenta a conversão de 25‑OH em 1,25‑(OH)2 e resulta em hipercalcemia; por consequência, o nível de 25‑OH pode estar reduzido por maior consumo. Clinicamente, confirmar com PTH inapropriadamente elevado e exame de imagem das paratireoides (ou estudos de localização) é o caminho. Manejo definitivo costuma ser cirúrgico quando indicado.

Alternativa D: INCORRETA. Histoplasmose é uma infecção granulomatosa e, teoricamente, pode produzir hipercalcemia por mecanismo similar ao da tuberculose e da sarcoidose, mas isso é relativamente raro. Na prática, dificilmente é a primeira hipótese ao se deparar com hipercalcemia e deficiência de 25‑OH, salvo contexto clínico compatível com histoplasmose disseminada.

Alternativa E: INCORRETA. Hanseníase não é uma causa reconhecida de hipercalcemia por alteração do eixo vitamina D/PTH. Não há mecanismo patogênico relevante que leve à produção extrarrenal significativa de 1,25‑(OH)2 como nas granulomatoses clássicas, portanto não é uma opção plausível.

Resposta: Alternativa C