Dica do autor: O quadro descrito é clássico de aspergilose brônquica alérgica (ABPA): paciente asmático, escarro amarronzado (muco com plugs), infiltrados pulmonares fugazes, eosinofilia peripheral e resposta imunológica positiva para Aspergillus (cutâneo e precipitinas) com IgE total muito elevada. O ponto-chave é que a lesão é mediada por hipersensibilidade (tipos I e III) ao fungo e não por infecção invasiva; portanto, o tratamento inicial tem de controlar a resposta imunológica e a inflamação. O pulo do gato é lembrar que, nesses casos, corticoide sistêmico é a terapia de primeira linha para controlar o processo alérgico e evitar dano bronquial progressivo. Antifúngicos azólicos podem ser usados como terapia adjuvante ou poupadora de corticoide em casos recorrentes ou dependentes de esteroide, e exames como galactomanana pouco ajudam aqui porque são úteis para doença invasiva, não para ABPA. Monitore resposta clínica e IgE total para guiar a duração e taper da terapia.

Alternativa A: CORRETA. Prednisona é a conduta de escolha inicial para ABPA aguda/exacerbada. O objetivo é suprimir a inflamação alérgica mediada por IgE/eosinófilos; esquema usual inicial é aproximadamente 0,5 mg/kg/dia (ou dose fixa entre 30–40 mg/dia em adultos) por 2 semanas seguido de redução gradual conforme resposta clínica e queda do IgE total. É a medida que traz melhora rápida dos sintomas e radiografia, reduz eosinofilia e evita progressão para bronquiectasias permanentes quando empregada precocemente.

Alternativa B: INCORRETA. Voriconazol tem papel estabelecido no tratamento de aspergilose invasiva, mas não é terapia de primeira linha para ABPA. Além disso, é mais tóxico (fotossensibilidade, hepatotoxicidade, interações) e não substitui o efeito anti-inflamatório rápido necessário numa exacerbação alérgica. Só se considera antifúngico em situações específicas ou doença crônica/falha ao tratamento padrão.

Alternativa C: INCORRETA. Itraconazol pode reduzir a carga fúngica nas vias aéreas e funciona como estratégia poupadora de corticoide em pacientes com ABPA recorrente ou dependente de esteroide. No entanto, no momento agudo descrito — com dispneia progressiva e quadro inflamatório ativo — o tratamento inicial prioritário é a prednisona. Assim, itraconazol sozinho não é a melhor conduta imediata, podendo ser considerado adjuvante posteriormente.

Alternativa D: INCORRETA. Albuterol (beta-2 agonista) é broncodilatador e útil como terapia de resgate para sintomas de broncoespasmo em asmáticos, mas não trata a reação imunológica da ABPA. É uma medida de suporte, não a conduta principal para controlar a inflamação alérgica que está causando o dano pulmonar.

Alternativa E: INCORRETA. Caspofungina (equinocandina) tem indicação restrita para formas invasivas e é pouco eficaz contra Aspergillus nas vias aéreas em contexto de hipersensibilidade. Não é recomendada como terapia inicial ou de escolha na ABPA.

Resposta: Alternativa A