Dica do autor: Na prática, acidose metabólica exige que a gente separe dois passos: (1) identificar se é anion-gap aumentado (AG) ou hiperclorêmica (normal AG) e (2) avaliar se há distúrbio respiratório concomitante pela comparação entre pCO2 observado e o esperado (fórmula de Winter: pCO2 esperada ≈ 1,5 × HCO3 + 8). Diarreia costuma provocar acidose metabólica de GAP normal — ou seja, hiperclorêmica — porque perde-se bicarbonato e o Cl- sobe para manter a eletroneutralidade. Insuficiência respiratória crônica (ex.: DPOC) tende a aumentar o pCO2, gerando uma componente respiratória ácida. Já na sepse a acidose láctica produz AG elevado; se a hiperventilação compensatória atinge o pCO2 previsto pela fórmula de Winter, trata‑se de acidose metabólica pura (com resposta respiratória adequada). Fique ligado: correção do AG pelo albumina pode ser necessária quando albumina estiver muito baixa, mas pequenas variações (albumina 3,5 g/dL) não mudam a conclusão clínica principal.

Alternativa A: INCORRETA. Esta opção propõe I = d (acidose metabólica hiperclorêmica + alcalose respiratória) e II = e (acidose metabólica com AG aumentado + alcalose respiratória). No caso I temos DPOC — espera‑se alcalose respiratória? Não: DPOC causa retenção de CO2 e, portanto, componente respiratório ácido. Além disso, os valores mostram HCO3 baixo e Cl alto (115) compatível com ac metabólica hiperclorêmica, mas o pCO2 está alto (40 mmHg) em vez de baixo; logo não há alcalose respiratória. No caso II o pCO2 está bastante baixo (20 mmHg), o que representa hiperventilação compensatória e não uma alcalose respiratória primária coexistente. Portanto a combinação A erra em ambos os pontos.

Alternativa B: INCORRETA. B traz I = b (acidose metabólica hiperclorêmica + acidose respiratória) e II = a (acidose metabólica com AG aumentado + acidose respiratória). Para I, essa parte está correta: diarreia gera acidose hiperclorêmica e o pCO2 elevado mostra componente respiratório ácido (DPOC). Porém para II a alternativa propõe uma acidose respiratória associada — isso não bate com a gasometria: em II temos pH 7,22, HCO3 8 e pCO2 20; aplicando Winter (pCO2 esperada ≈ 1,5×8+8 = 20 mmHg) vemos que a hiperventilação é exatamente a compensação esperada, ou seja, não há acidose respiratória concomitante. Logo B falha por causa da segunda parte.

Alternativa C: CORRETA. C propõe I = b (acidose metabólica hiperclorêmica + acidose respiratória) e II = c (acidose metabólica com ânion‑gap aumentado). Explicando com números: I — AG = Na + K − (Cl + HCO3) ≈ 136 + 3,8 − (115 + 9) ≈ 16 (próximo ao limite alto, mas o Cl está claramente elevado e o contexto clínico é diarreia → padrão de acidose hiperclorêmica). O pCO2 está em 40 mmHg, bem acima do esperado para uma acidose metabólica com HCO3 = 9 (pCO2 esperada ≈ 1,5×9+8 ≈ 21–22 mmHg), o que indica uma componente respiratória ácida (DPOC) coexistente. II — AG ≈ 125 − (87 + 8) = 30, ou seja, AG claramente aumentado; a pCO2 observada (20 mmHg) coincide com a compensação prevista (≈ 20 mmHg pela fórmula de Winter), caracterizando uma acidose metabólica de ânion‑gap aumentado com resposta respiratória adequada. Portanto C é a combinação correta.

Alternativa D: INCORRETA. D traz I = d (acidose metabólica hiperclorêmica + alcalose respiratória) e II = c (acidose metabólica com AG aumentado). A segunda parte está correta para II, mas a primeira está errada pelo mesmo motivo citado em A: o paciente com DPOC tem tendência à retenção de CO2 (acidose respiratória), não à alcalose respiratória. Logo a combinação D não está correta.

Alternativa E: INCORRETA. E propõe I = a (acidose metabólica com AG aumentado + acidose respiratória) e II = e (acidose metabólica com AG aumentado + alcalose respiratória). No caso I o padrão é hiperclorêmico (Cl aumentado) e a eletroneturalidade sugere GAP normal — além disso o AG calculado fica apenas discretamente alto (~16), mas o contexto de diarreia e Cl elevado favorece hiperclorêmica, não uma acidose de AG aumentado. No caso II a proposta de alcalose respiratória coexistente é incompatível com pCO2 = 20 que é a compensação esperada; portanto E falha em ambos os itens.

Resposta: Alternativa C