Dica do autor: A trombocitopenia induzida por heparina (HIT) é, na sua forma clínica relevante, uma síndrome imune mediada por anticorpos IgG dirigidos contra o complexo heparina–PF4. Esses anticorpos ativam plaquetas por meio do receptor Fc, gerando trombocitopenia e um estado pró-trombótico paradoxal — ou seja, queda das plaquetas com alto risco de trombose arterial e venosa. O pulo do gato é lembrar que nem toda queda de plaquetas em paciente exposto à heparina é HIT: devemos avaliar tempo de início (tipicamente 5–14 dias na primeira exposição), magnitude da queda (queda >50% do basal é sugestiva), presença de trombose e exclusão de outras causas. Para estratificar a probabilidade clínica usa-se uma pontuação (os itens básicos: magnitude da queda, tempo, trombose e presença de causas alternativas) — quem faz pontuação alta vai para confirmação laboratorial. O exame de triagem é a sorologia anti-PF4/heparina (ELISA) — sensível, menos específica; o teste confirmatório é o ensaio funcional (p. ex., SRA), que demonstra ativação plaquetária dependente de heparina. Em termos de risco por fármaco, a heparina não fracionada tem a maior associação com HIT; as heparinas de baixo peso molecular (como enoxaparina) têm risco menor, e agentes sintéticos como fondaparinux têm risco muito baixo. Quando houver suspeita de HIT, a conduta imediata é suspender toda heparina (incluindo cateteres lavados com heparina), não transfundir plaquetas rotineiramente e iniciar anticoagulação alternativa não-heparínica (ex.: argatroban, bivalirudina, ou anticoagulantes orais/ fondaparinux conforme contexto), deixando a varfarina apenas para fase tardia e só após recuperação parcial das plaquetas e com cobertura anticoagulante não-heparínica.

Alternativa A: INCORRETA. A varfarina não é culpada por causar HIT — ao contrário, iniciar varfarina em paciente com HIT ativa pode ser perigoso, pois reduz rapidamente proteínas dependentes de vitamina K (proteína C) e pode precipitar trombose venosa cutânea e necrose. A varfarina pode entrar no manejo tardio, só depois que o paciente estiver anticoagulado por um agente não-heparínico e com plaquetas recuperando.

Alternativa B: INCORRETA. Rivaroxabana e outros DOACs não são agentes causadores clássicos de HIT. Eles não se ligam ao PF4 para formar o complexo antigênico típico da síndrome. Na prática, DOACs podem ser usados como alternativa terapêutica em pacientes com HIT confirmada ou de alta suspeita, quando clinicamente apropriado.

Alternativa C: INCORRETA. Fondaparinux apresenta risco muito baixo de induzir HIT e, por isso, é frequentemente usado off-label como alternativa em casos suspeitos/confirmados de HIT. Há relatos raros de anticorpos anti-PF4 reativos, mas a associação é bem menor do que com heparina não fracionada.

Alternativa D: CORRETA. A heparina não fracionada tem a maior incidência de HIT entre os anticoagulantes comuns. Esse risco é especialmente relevante em pacientes cirúrgicos, em terapia com cateteres e em populações hospitalizadas. É a droga clássica associada à formação de anticorpos anti-PF4/heparina e, portanto, a resposta certa da questão.

Alternativa E: INCORRETA. Enoxaparina (heparina de baixo peso molecular) tem risco inferior ao da heparina não fracionada. Não é isenta de causar HIT, mas a frequência é bem menor; por isso, em pacientes com suspeita de HIT costuma-se evitar tanto UFH quanto HBPM até confirmação e preferir anticoagulantes não-heparínicos.

Resposta: Alternativa D