Dica do autor: Submucosos são os miomas que projetam-se para dentro da cavidade uterina (classificação FIGO 0–2) e são os que mais frequentemente causam sangramento anormal uterino e problemas de fertilidade. O pulo do gato é simples: quando há um mioma submucoso sintomático e acessível pela cavidade, a abordagem conservadora-ressecativa por histeroscopia é o padrão-ouro. A histeroscopia permite visualizar diretamente a lesão, ressecar o mioma e restabelecer a morfologia uterina com mínima agressão. Para miomas pequenos a moderados (geralmente até 3–4 cm, dependendo da base de implantação) a miomectomia histeroscópica tem alta taxa de sucesso para controle do sangramento e preservação uterina. Tratamentos sistêmicos (progestágenos, ACO, DIU-LNG, anti-fibrinolíticos) podem aliviar sintomas temporariamente, mas não corrigem a causa quando o mioma é o responsável direto pela metrorragia. A ablação endometrial reduz sangramento, mas não é adequada quando há uma lesão submucosa volumosa ou quando se pretende preservar totalmente a cavidade para gestação futura; além disso, sua eficácia é reduzida na presença de miomas que distorcem a cavidade. Histerectomia é exagero em paciente jovem com mioma submucoso pequeno e sem sinais de malignidade no exame anatomopatológico.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar histerectomia por “prole formada” em uma mulher de 33 anos com mioma submucoso de 2,5 cm é desproporcional. A histerectomia elimina o problema, mas tem custo reprodutivo e riscos cirúrgicos maiores; não é primeira escolha quando existe opção conservadora eficaz (histeroscopia) que trata a causa do sangramento com menor morbilidade.

Alternativa B: INCORRETA. A miomectomia histeroscópica é adequada, mas associar ablação endometrial de rotina não é necessário nem indicado quando o mioma é a causa tratável do sangramento e o objetivo é preservar a cavidade para função reprodutiva. A ablação ainda é contraindicada se houver desejo gestacional futuro e tem eficácia diminuída na presença de miomas que deformam a cavidade.

Alternativa C: CORRETA. Miomectomia histeroscópica é a conduta indicada: mioma submucoso de 2,5 cm, sintomático, acessível pela cavidade e confirmada por histeroscopia diagnóstica. Procedimento ambulatorial/ressuscitador, com boa resolução do sangramento, preserva o útero e permite manutenção da fertilidade. O resultado anatomopatológico do endométrio sem neoplasia reforça que não há indicação de cirurgia radical.

Alternativa D: INCORRETA. Tratamento inicial com progestágenos pode ser usado para controle sintomático temporário, mas não corrige a lesão submucosa responsável pela metrorragia. Conduzir a paciente à histerectomia apenas após resposta clínica parcial não é razoável: é submeter a mulher a remoção uterina desnecessária quando existe técnica conservadora definitiva.

Alternativa E: INCORRETA. A realização de biópsia por congelação do endométrio durante histerectomia é uma estratégia que só se justificaria se a histerectomia estivesse indicada por suspeita de neoplasia. Aqui não há indicação de histerectomia e o tópico é irrelevante: a biópsia endometrial prévia já não mostrou malignidade, e não se justifica programar cirurgia radical apenas para avaliação instantânea no intraoperatório.

Resposta: Alternativa C