Dica do autor: A bilirrubina direta (conjugada) é fruto da conjugação hepática da bilirrubina não conjugada com ácido glucurônico, processo que a torna hidrossolúvel e apta à excreção biliar. Quando há predomínio da bilirrubina direta na hiperbilirrubinemia, o problema está tipicamente em duas frentes: obstrução das vias biliares (extra ou intra-hepáticas) ou comprometimento da excreção hepatocelular. Clinicamente, pense em colestase: icterícia associada a colúria (urina escura), acolia fecal e prurido. Laboratorialmente, costuma haver elevação das frações conjugadas da bilirrubina, com aumento de fosfatase alcalina e GGT nas causas obstrutivas/cholestáticas; as lesões hepatocelulares agudas podem apresentar padrão misto, mas frequentemente mostram elevação da bilirrubina conjugada por falha na eliminação. Já as causas de bilirrubina indireta (não conjugada) estão relacionadas à produção aumentada (hemólise) ou a defeitos de conjugação (ex.: síndrome de Gilbert, deficiência de UGT1A1), e não causam colúria nem acolia fecal. O pulo do gato é lembrar: se a urina está escura e as fezes esbranquiçadas, pense em bilirrubina conjugada e obstrução/colestase; se a urina é normal e há história de crises intermitentes sem alterações colestáticas, pense em causas de bilirrubina indireta.

Alternativa A: CORRETA. Coledocolitíase é causa clássica de hiperbilirrubinemia com predomínio de bilirrubina direta: cálculo impactado no colédoco causa obstrução à drenagem biliar, levando ao acúmulo de bilirrubina conjugada no sangue. Clinicamente surge icterícia, colúria, acolia fecal e prurido; exames mostram elevação da bilirrubina direta e de marcadores colestáticos (FA, GGT).

Alternativa B: CORRETA. Doenças infiltrativas do fígado (como linfomas, metástases) podem obstruir os ductos intra-hepáticos ou comprometer a arquitetura hepática, prejudicando a excreção biliar e resultando em predomínio da bilirrubina direta. O quadro costuma ser de colestase progressiva, com sinais e exames compatíveis com obstrução/colestase intra-hepática.

Alternativa C: CORRETA. Injúrias hepatocelulares agudas (hepatites virais, toxinas) tipicamente causam elevação das transaminases, mas quando a lesão altera a capacidade de excreção da célula hepatóide pode haver acúmulo de bilirrubina conjugada — ou um padrão misto — levando a hiperbilirrubinemia com predomínio da fração direta, especialmente em casos mais graves.

Alternativa D: INCORRETA. Distúrbios do metabolismo da bilirrubina como a síndrome de Gilbert cursam com aumento da bilirrubina não conjugada (indireta), devido à redução da atividade da UDP‑glucuronosiltransferase (UGT1A1). É uma condição benigna que provoca icterícia indireta intermitente, sem colúria nem acolia fecal. Portanto, não é causa de hiperbilirrubinemia com predomínio de bilirrubina direta.

Alternativa E: CORRETA. Colangiocarcinoma causa obstrução das vias biliares (extra-hepática ou hilar), determinando retenção de bilirrubina conjugada. Assim, apresenta hiperbilirrubinemia direta, colúria, acolia fecal e sinais de colestase nos exames laboratoriais e de imagem.

Resposta: Alternativa D