Dica do autor: Numa análise clínica afiada, o pulo do gato é reconhecer o padrão de hipogonadismo hipergonadotrófico com puberdade ausente em alguém com cariótipo 46,XY. Na síndrome de Swyer (disgenesia gonadal pura), o indivíduo tem cromatina sexual masculina, mas as gônadas não se diferenciam em testículos funcionais por perda da função do gene testicular; resultam em “gônadas em fita” (streak gonads) que não produzem testosterona nem AMH. Assim, há ausência de virilização fetal e preservação do útero e das trompas (porque AMH está ausente), porém falta estrogênio para desenvolver caracteres sexuais secundários — daí o infantilismo sexual e a amenorreia primária. Laboratorialmente típico: níveis de FSH/LH elevados (falência gonadal), teste de progesterona (progestagênio isolado) negativo por falta de estrogênio endógeno e teste de estrogênio seguido de progesterona positivo (sinaliza endométrio presente e responsivo). Risco clínico importante: transformação gonadal maligna (gonadoblastoma), motivo pelo qual a retirada das gônadas é recomendada logo após o diagnóstico. Tratamento: reposição estrogênica para desenvolver caracteres sexuais secundários e, depois, estrogênio combinado com progestagênio para proteção endometrial e manutenção da saúde óssea.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Morris (insensibilidade completa aos andrógenos — CAIS) também tem cariótipo 46,XY e fenótipo feminino, mas o quadro é distinto: as pacientes costumam apresentar desenvolvimento mamário normal na puberdade (aromatização de andrógenos em estrogênios) e ausência de útero devido à ação do AMH produzido pelos testículos. Aqui temos infantilismo sexual e teste de estrogênio+progesterona positivo (indica útero funcional), o que não ocorre na CAIS. Além disso, na CAIS o teste de progesterona e o perfil hormonal não se correlacionam com falência gonadal primária clássica como no caso descrito.

Alternativa B: CORRETA. A síndrome de Swyer é a explicação clássica para a tríade: amenorreia primária, desenvolvimento sexual infantil e cariótipo 46,XY com níveis gonadotróficos elevados. A ausência de estrogênio endógeno explica o teste de progesterona negativo (sem efeito por falta de estrogênio prévio) e a resposta ao priming com estrogênio seguida de progesterona confirma presença de útero e de endométrio capaz de sangrar. O diagnóstico implica disgenesia gonadal pura e indica gonadectomia por risco de neoplasia e reposição estrogênica substitutiva.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Savage (síndrome do ovário resistente) cursa com hipogonadismo hipergonadotrófico, mas o cariótipo é 46,XX — as pacientes têm ovários com folículos, porém resistência periférica aos gonadotrofinas. Assim, o dado-chave que elimina essa hipótese é justamente o cariótipo 46,XY do caso. Além disso, a história e a conduta preventiva diferem daquela da disgenesia gonadal pura.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de 5-alfa-redutase também ocorre em indivíduos 46,XY e provoca ambiguidade genital no nascimento com virilização na puberdade (quando a testosterona aumenta), mas nesses casos há produção testicular de testosterona e presença de estruturas internas masculinas; não há útero. O padrão hormonal e a presença de útero funcional (teste de estrogênio + progesterona positivo) tornam essa hipótese incompatível com o caso apresentado.

Resposta: Alternativa B