Dica do autor: Em trauma abdominal fechado com lesão esplênica demonstrada na tomografia e paciente inicialmente estabilizada com reposição volêmica, o rumo tende a ser conservador sempre que o quadro hemodinâmico se mantém estável e não há sinais de peritonite. O segredo é lembrar que a tomada de decisão não se baseia apenas na imagem, mas na combinação: estabilidade hemodinâmica, exame físico repetido, volume de derrame intraperitoneal e sinais de sangramento ativo no exame por imagem (extravasamento de contraste). Nos pacientes estáveis, o manejo não operatório inclui observação em ambiente monitorizado, controle seriado de sinais vitais e hemoglobina, jejum e preparo para transfusão se necessário; em centros com angiografia disponível, a angioembolização seletiva é a arma para controlar sangramentos arteriais esplênicos sem abrir o abdome. Já o paciente instável, com queda persistente da pressão, resposta inadequada ao volume ou peritonite franca, vai direto para laparotomia exploradora. Em resumo: se estabilizou e a tomografia só mostra lesão esplênica com líquido, o pulo do gato é acompanhar de perto, ter CT de controle/angiografia se houver suspeita de sangramento ativo, e operar só se piorar.

Alternativa A: INCORRETA. O lavado peritoneal era muito usado quando não havia acesso rápido à tomografia ou quando o paciente estava em situação limítrofe e não podia ser transportado. No caso apresentado já houve TC diagnóstica mostrando lesão esplênica e líquido, e a paciente ficou hemodinamicamente estabilizada após reposição; portanto o DPL não acrescenta e pode atrasar condutas mais apropriadas. O DPL também não fornece informação sobre gravidade da lesão esplênica nem permite opções terapêuticas como embolização.

Alternativa B: CORRETA. Observação clínica é a conduta adequada para paciente com lesão esplênica demonstrada em TC que permanece hemodinamicamente estável após ressuscitação e sem sinais de peritonite. Isso inclui internação com monitorização, exames sanguíneos seriados (hemoglobina/hematócrito), revisão clínica frequente, jejum e acesso para transfusão se necessário. Se houver sinais de sangramento ativo no CT (extravasamento) ou queda progressiva da hemoglobina/instabilidade, considera-se angioembolização ou cirurgia. No fim das contas, a cirurgia não é primeira opção aqui — acompanha-se e intervém-se somente se houver piora.

Alternativa C: INCORRETA. Laparotomia diagnóstica não é indicada em paciente estável com exame por imagem esclarecedor. A laparotomia é reservada para pacientes instáveis, com sinais peritoneais ou quando há dúvida diagnóstica que coloque em risco a vida do paciente. Fazer laparotomia apenas por confirmar a lesão seria exposição desnecessária a morbidade cirúrgica quando existe opção conservadora segura.

Alternativa D: INCORRETA. Laparotomia exploradora é indicada quando há instabilidade hemodinâmica refratária à ressuscitação, sinais de peritonite ou evidências de hemorragia intra-abdominal significativa com compromisso clínico. Naquele quadro a paciente respondeu à reposição e foi estabilizada, portanto abrir o abdome de entrada é exagero e incorreto.

Resposta: Alternativa B