Dica do autor: Amenorreia primária é a ausência de menstruação até certos marcos etários: tipicamente até os 15 anos com desenvolvimento normal de características sexuais ou até os 13 anos se não houver desenvolvimento puberal. O pulo do gato para diferenciar causas é pensar em defeito anatômico congênito (obstrução ou falta de órgão) versus disfunção ovariana ou axis hipotálamo-hipofisário. Nas causas anatômicas congênitas, como a síndrome de Rokitansky (agenesia mulleriana), o ovário funciona normalmente — daí o desenvolvimento de mamas e pelos —, mas não há útero, resultando em amenorreia primária. Já condições que alteram a função hormonal (síndrome dos ovários policísticos, hiperprolactinemia, falência ovariana prematura, anorexia) costumam surgir após a menarca ou após algum tempo de ciclos menstruais, caracterizando mais frequentemente amenorreia secundária ou oligomenorreia. Ou seja: quando a jovem tem caracteres sexuais normais e nunca menstruou, pense primeiro em ausência anatômica do útero/via de saída, com Rokitansky liderando o rol.

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome dos ovários policísticos (SOP) causa anovulação crônica com oligomenorreia ou amenorreia, mas aparece após a menarca — não é tipicamente causa de amenorreia primária. Clinicamente há sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne), alterações metabólicas e imagem com ovários policísticos; o diagnóstico é de disfunção ovariana adquirida, não de ausência uterina.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperprolactinemia inibe a secreção pulsátil de GnRH e leva a deficiência de LH/FSH com consequente amenorreia, mas novamente é uma alteração funcional/pituitária que costuma causar amenorreia secundária. Pode ocorrer em adolescentes, mas raramente será a causa clássica de não ter menstruado nunca desde a puberdade.

Alternativa C: INCORRETA. Falência ovariana prematura (insuficiência ovariana) leva à perda precoce da função ovariana e queda de estrogênio, com amenorreia — porém após estabelecimento da menarca na maioria dos casos, sendo portanto causa de amenorreia secundária. Além disso costuma cursar com sintomas de hipoestrogenismo e elevação de FSH.

Alternativa D: INCORRETA. Anorexia nervosa provoca amenorreia hipotalâmica por déficit energético e supressão do eixo GnRH–LH/FSH. Novamente é uma causa funcional e, na prática, manifesta-se depois da puberdade, caracterizando-se como amenorreia secundária na maioria dos casos.

Alternativa E: CORRETA. A síndrome de Rokitansky (agenesia mulleriana) é uma malformação congênita caracterizada pela ausência do útero e porção superior da vagina, com ovários normalíssimos. A paciente tem desenvolvimento mamário e caracteres sexuais normais, mas nunca menstrua — apresentação típica de amenorreia primária. Ao bater o olho: menina com mamas formadas, ausência de sangramento e imagem (US/RM) mostrando ausência uterina aponta direto para Rokitansky.

Resposta: Alternativa E