Dica do autor: Síndrome de Cushing é, antes de tudo, um diagnóstico clínico e laboratorial: o pulo do gato é reconhecer a perda do ritmo circadiano do cortisol e confirmar hiperfunção sustentada. O cortisol tem comportamento pulsátil e um ciclo ditado pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal; por isso, exames isolados podem enganar. A medição do cortisol tardio (meia-noite) — preferencialmente pela dosagem de cortisol salivar — é sensível para detectar a perda do nadir noturno, que é a marca registrada do hipercortisolismo. Complementam o diagnóstico o teste de supressão com dexametasona (1 mg nocturno ou protocolos de baixa dose) e a dosagem de cortisol livre urinário de 24 horas em amostras bem coletadas. Depois de confirmar hipercortisolismo, mede-se ACTH para classificar em ACTH-dependente ou independente. A imagem tem papel complementar: TC/RNM localizam adenomas, mas achados incidentais são comuns e não substituem a confirmação bioquímica. Quando for ACTH-dependente e a RM de sela for negativa ou inconclusiva, o cateterismo dos seios petrosos inferiores pode ajudar a distinguir origem hipofisária (doença de Cushing) de ectópica. Fique ligado: cada exame tem sensibilidade/ESpecificidade próprias e indicações precisas — saber usar a melhor sequência de testes é que faz o diagnóstico virar certeza no consultório.

Alternativa A: INCORRETA. Detectar um nódulo adrenal como incidentaloma numa tomografia não é suficiente para afirmar hipercortisolismo ACTH-independente. Muitos incidentalomas são não-funcionantes e prevalentes na população; o diagnóstico depende de confirmação bioquímica (cortisol elevado/ falha na supressão com dexametasona, aumento do cortisol livre urinário ou perda do nadir noturno) e da dosagem de ACTH para classificar como ACTH-independente (ACTH suprimido). Ou seja: imagem isolada não substitui exames hormonais — primeiro prova que há hormônio em excesso, depois se procura a fonte.

Alternativa B: CORRETA. A medição do cortisol na meia-noite (preferencialmente salivar, quando possível) é um dos pilares do diagnóstico porque documenta a perda do ritmo circadiano, sinal precoce e sensível de Cushing. É útil tanto para a detecção inicial quanto para monitorar recidiva após cirurgia da doença de Cushing, já que a normalização do nadir noturno é esperada após controle adequado; se persistir alto, há forte suspeita de recidiva. Em resumo: bater o olho no cortisol noturno dá muita pista clínica e laboratorial importante.

Alternativa C: INCORRETA. A ressonância magnética de sela não visualiza 90% dos microadenomas hipofisários. Na verdade, muitos microadenomas (<10 mm) são difíceis de identificar; a sensibilidade da RM padrão varia e não chega a 90% — valores menores, frequentemente na faixa de 50–70% dependendo da qualidade do exame e da técnica (uso de cortes finos, contraste, 3T vs 1,5T). Por isso, uma RM normal não afasta doença de Cushing quando as provas bioquímicas apontam para origem hipofisária.

Alternativa D: INCORRETA. A cintilografia com 111In-Pentetreotida (octreotide) não é exame de primeira escolha no diagnóstico do hipercortisolismo. Ela pode ter papel em investigação de tumores secretores ectópicos de ACTH em cenários selecionados, mas tem sensibilidade limitada e não substitui os testes hormonais iniciais (cortisol noturno, DST, cortisol urinário). Ou seja: não é exame diagnóstico rotineiro para Cushing.

Alternativa E: INCORRETA. O cateterismo de seios petrosos inferiores é indicado para diferenciar Cushing hipofisário de ectópico quando há confirmação bioquímica de ACTH-dependência e a RM de sela é negativa ou inconclusiva, ou há lesões pequenas ambíguas. Ele não deve ser "sempre" indicado em presença de nódulos adrenais bilaterais com hipercortisolismo laboratorial: nódulos bilaterais costumam sugerir formas adrenal (hiperplasia nodular macrina ou micronodular) e, nesses casos, o ACTH tende a estar suprimido — aí o problema é ACTH-independente e o IPSS não acrescenta. Portanto a indicação do cateterismo depende do contexto hormonal (nível de ACTH) e das imagens, não é uma regra automática.

Resposta: Alternativa B