Dica do autor: O quadro descrito é bastante típico de púrpura trombocitopênica imune aguda em adolescente: sangramento mucocutâneo exuberante (epistaxe, gengivorragia), petéquias/equimoses e plaquetopenia isolada e grave. O grande pulo do gato é bater o olho no hemograma: Hb e leucócitos normais, sem linfocitose ou blastos, e plaquetas extremamente baixas (5.000/mm3) sugerem destruição imune das plaquetas e não falência medular. Episódios de IVAS prévio são gatilhos clássicos para ITP. A investigação inicial tem dois objetivos: confirmar que se trata de trombocitopenia isolada e excluir causas secundárias ou hematológicas que mimetizam ITP. Assim, pede-se: esfregaço de sangue periférico (procurar hemácias anômalas, aglutinação ou blastos), sorologias para infecções associadas (HIV, hepatites, às vezes H. pylori conforme contexto), pesquisa de autoimunidade (FAN) e exames que façam triagem para neoplasia quando houver sinais de alerta (adenomegalia, hepatomegalia, citopenias múltiplas, febre, alteração do esfregaço). Biópsia de medula não é rota de investigação inicial em criança/adolescente com quadro típico, reservando-se para situações atípicas ou refratárias.

Alternativa A: INCORRETA. Aplasia de medula causa pancitopenia: anemia significativa, neutropenia e trombocitopenia, muitas vezes com anemização clínica e risco infeccioso; no exame físico costuma haver palidez, infeções recorrentes e, às vezes, petéquias, mas o hemograma mostraria Hb e leucócitos baixíssimos. Além disso, o esfregaço pode mostrar macroplaquetas ausentes e a medula é hipocelular. Aqui temos Hb e leucócitos preservados, o que torna aplasia improvável. A biópsia de medula é indicada quando há suspeita de falência medular ou pancitopenia.

Alternativa B: INCORRETA. Doença de Von Willebrand causa sangramentos mucocutâneos (epistaxe, gengivorragia), porém com contagem de plaquetas normal. O diagnóstico baseia-se em testes de função do vWF (atividade ristocetina, antígeno vWF) e tempo de sangramento/agulabilidade, não em plaquetopenia tão profunda. Portanto, a presença de plaquetas em 5.000/mm3 afasta VWD como diagnóstico principal.

Alternativa C: INCORRETA. Hemofilias (A e B) são distúrbios da coagulação ligados ao tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) prolongado e apresentam sangramento em tecidos profundos e articulações, não típica petéquias/mucosas isoladas. A contagem de plaquetas costuma ser normal. Pedir TP, TTPA e dosagem de fatores é apropriado diante de suspeita de coagulopatia, mas o quadro laboratorial da questão (plaquetas muito baixas e hemograma otherwise normal) não é compatível com hemofilia.

Alternativa D: CORRETA. Púrpura trombocitopênica (imune) explica perfeitamente: início subagudo após IVAS, mucocutâneo abundante, petéquias e plaquetopenia isolada. A investigação indicada inclui sorologias para causas secundárias (HIV, hepatites), FAN (para triagem de quadro autoimune como lúpus) e avaliação para neoplasia quando houver achados atípicos (ex.: esfregaço com blasts, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, citopenias múltiplas). Complementos práticos: esfregaço periférico, hemólise/ marcadores quando necessário, e reservar biópsia medular para casos atípicos ou refratários. No atendimento agudo de sangramento grave, tratamento imediato (transfusão de plaquetas em situações selecionadas, imunoglobulina endovenosa, corticosteroide) vem junto à investigação.

Alternativa E: INCORRETA. Anemia hemolítica explicaria icterícia, queda de Hb, reticulocitose e sinais bioquímicos de hemólise; o teste direto de Coombs é útil aí. No caso em questão não há anemia significativa nem achados compatíveis com hemólise — o problema central é a contagem extremamente baixa de plaquetas.

Resposta: Alternativa D