Dica do autor: Antes de enfiar a agulha na lombar, o objetivo é garantir que não haja risco de deslocamento de estruturas intracranianas por diferença de pressão — a temida herniação. O pulo do gato é identificar sinais que sugerem presença de lesão expansiva, edema difuso ou alterações estruturais que tornem a punção insegura. Na prática clínica, pedimos tomografia quando há: alteração do nível de consciência, sinais focais neurológicos novos, crise convulsiva de início recente, papiledema, imunossupressão ou história prévia de doença intracraniana (ex.: tumor, abscesso, AVC recente). Nem todo achado neurológico equivale a risco de herniação; alguns são periféricos ou relacionados a nervos cranianos fora do contexto de massa intracraniana. Saber bater o olho e separar sinal focal central de uma lesão periférica é essencial para decidir se faz TC antes da punção.

Alternativa A: INCORRETA. Imunossupressão é indicação de tomografia pré-punção. Pacientes com imunossupressão têm maior risco de infecções atípicas e de lesões ocupando espaço (ex.: abscessos, toxoplasmose, linfoma) e podem apresentar quadro neurológico atípico; por isso, avaliar imagem antes evita afronta à pressão intracraniana e é conduta de segurança.

Alternativa B: INCORRETA. Papiledema é sinal clássico de hipertensão intracraniana. Sua presença aumenta substancialmente o risco de herniação após retirada de LCR; logo, faz todo sentido pedir tomografia para investigar causa e procurar sinais de lesão expansiva antes de realizar a punção.

Alternativa C: INCORRETA. História prévia de doença do sistema nervoso central (tumor, cirurgia, AVC, abscesso) é fator que sugere alteração anatômica ou risco de lesão ocupante de espaço. Nesses pacientes, a avaliação radiológica é indicada antes da punção para evitar complicações.

Alternativa D: CORRETA. Paralisia periférica do VII par craniano (paralisia facial periférica) costuma ser um quadro de nervo facial infra‑pontino ou intrapetrosal e, isoladamente, não é considerado sinal de hipertensão intracraniana que contraindique punção. É um déficit focal, mas periférico; na ausência de alteração do nível de consciência, papiledema, ou outros sinais focais centrais, NÃO obriga realização de tomografia prévia.

Alternativa E: INCORRETA. Convulsão, especialmente quando de início recente ou focal, é indicação para investigar possível lesão estrutural que aumente a PIC. Crise convulsiva recente eleva a suspeita de processo intracraniano e, portanto, motiva a realização de imagem antes da punção.

Resposta: Alternativa D