Dica do autor: Na avaliação do risco cardiovascular a curto/médio prazo o que realmente puxa o freio de mão são as lesões e doenças ateroscleróticas clinicamente estabelecidas e os sinais claros de dano em órgão-alvo. Claudicação intermitente significa doença arterial periférica sintomática — ou seja, aterosclerose já em estágio clínico. Isso é diferente de fatores de risco isolados (tabagismo, HDL baixo) ou de achados subclínicos; quem tem doença aterosclerótica manifesta tem risco de eventos isquêmicos (IAM, AVC, morte cardiovascular) substancialmente maior na próxima década. Fique ligado: proteinúria é também marcador forte de risco (lesão renal e endotelial), e alterações retinianas (KW2) traduzem proteção vascular crônica, mas, no confronto direto, a presença de doença arterial obstrutiva periférica sintomática costuma indicar o pior prognóstico imediato. O pulo do gato na clínica é bater o olho e saber que “claudicação = aterosclerose estabelecida = risco muito alto” e agir com antiplaquetário, estatina de alta potência, controle rigoroso da PA, cessação de tabagismo e reabilitação/possível revascularização.

Alternativa A: INCORRETA. Homem tabagista com HDL 25 mg/dL tem fatores de risco importantes: tabagismo é um dos maiores modificadores de risco e HDL baixo é marcador de risco aterosclerótico. Isso coloca o paciente em risco aumentado, sim, mas são fatores que predispõem à doença; não equivalem necessariamente a doença aterosclerótica clínica já estabelecida. Na comparação com claudicação intermitente (PAD sintomática), estes achados isolados costumam conferir menor probabilidade imediata de eventos na próxima década.

Alternativa B: INCORRETA. História familiar de hipertensão é importante para o risco a longo prazo e para identificação precoce de portadores, mas por si só, sem dano em órgão-alvo ou fatores intervenientes, não eleva de maneira tão robusta o risco de eventos cardiovasculares na próxima década quanto sinais clínicos de aterosclerose ou lesão renal/vascular já presentes.

Alternativa C: INCORRETA. Fundo de olho com alterações compatíveis com KW2 (estreitamento arteriolar e possivelmente cruzamento arteriovenoso) indica retinopatia hipertensiva de grau leve a moderado, refletindo exposição crônica à pressão alta. É marcador de dano vascular, associado a pior prognóstico, mas ainda assim, em termos de risco de eventos na próxima década, geralmente inferior ao risco conferido por doença aterosclerótica sintomática como a claudicação intermitente.

Alternativa D: CORRETA. Mulher com claudicação intermitente tem doença arterial periférica sintomática — diagnóstico clínico de aterosclerose estabelecida. Isso coloca-a na categoria de risco cardiovascular muito alto para a próxima década, com risco de eventos isquêmicos comparável ao de quem já tem doença coronária. Na prática, esse paciente exige manejo agressivo: antiplaquetário, estatina de alta intensidade, controle rígido da PA e glicemia quando presente, cessação do tabagismo, programa de exercício supervisionado e avaliação para revascularização quando indicado.

Alternativa E: INCORRETA. Proteinúria é sinal de dano renal e de disfunção endotelial e corresponde a aumento significativo do risco cardiovascular e renal; é um marcador de pior prognóstico. No entanto, quando colocado lado a lado com doença aterosclerótica manifestada por claudicação, costuma representar risco menor do que a presença de doença arterial periférica sintomática, embora continue sendo motivo de intervenção intensiva (bloqueio do SRA, controle pressórico mais agressivo, estatina, etc.).

Resposta: Alternativa D