Dica do autor: O quadro descrito é o clássico de uma síndrome nefrítica aguda secundária a infecção estreptocócica cutânea (pós-impetigo): hematúria maciça (urina escura), diminuição do débito urinário, edema facial e sinais de congestão pulmonar devido à sobrecarga volêmica. O pulo do gato é o tempo: lesões de pele por estreptococo costumam preceder a glomerulonefrite em cerca de 2 a 3 semanas, exatamente como ocorreu aqui. Na fisiopatologia, imunoscomplexos fixadores de complemento se depositam no glomérulo, levando a consumo de C3 (hipocomplementenemia transitória) com C4 geralmente normal. No EAS vemos hematúria marcante, proteinúria subnefrótica e densidade urinária aumentada por oligúria. Nos casos mais graves, a retenção de líquidos e a hipertensão podem evoluir para insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar, visível em radiografia de tórax. Em resumo: pense em glomerulonefrite pós-infecciosa, com hipocomplementemia (C3 baixo) e, em casos volumizados, congestão pulmonar.

Alternativa A: CORRETA. Radiografia de tórax com congestão pulmonar é compatível com sobrecarga de volume e possível edema pulmonar na síndrome nefrítica severa; a hipocomplementenemia (principalmente redução do C3) é achado esperado na glomerulonefrite pós-estreptocócica. A combinação explica a dispneia e ortopneia por congestão cardiopulmonar secundária à retenção hídrica e hipertensão.

Alternativa B: INCORRETA. Hipernatremia não é característica típica da glomerulonefrite pós-infecciosa; pelo contrário, pacientes com retenção de água podem apresentar normonatremia ou até hiponatremia dilutional. Além disso, a complementemia costuma estar diminuída (C3 baixo), não aumentada.

Alternativa C: INCORRETA. Cintilografia renal com DMSA identifica cicatrizes corticais e é utilizada na investigação de pielonefrite e refluxo vesicoureteral crônicos, não para diagnóstico de glomerulonefrite aguda. Na glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda não esperamos, em geral, cicatrizes sugestivas no DMSA; além disso, o quadro clínico e a ausência de bacteriúria afastam infecção urinária ascendente como causa principal.

Alternativa D: INCORRETA. Radiografia com hiperinsuflação remete a doenças obstrutivas das vias aéreas (ex.: bronquiolite, asma), não a síndrome nefrítica. A associação com hipernatremia também não faz sentido no contexto descrito; portanto essa alternativa não se encaixa clínica e fisiopatologicamente.

Alternativa E: INCORRETA. Hipoproteinemia é típica de síndrome nefrótica, não de síndrome nefrítica. Além disso, a complementemia na glomerulonefrite pós-estreptocócica costuma estar baixa (hipocomplementenemia), e não aumentada.

Resposta: Alternativa A