Dica do autor: Em meningite pneumocócica tratada com ceftriaxona para um isolado demonstrado sensível, o surgimento de febre nova alguns dias após início do tratamento deve acender um alerta para complicações intracranianas ou de extensão otorrinolaringológica, e não apenas para falha terapêutica por resistência. Convulsão de nova instalação é um sinal clínico que aumenta a probabilidade de lesão focal (abscesso cerebral, empiema subdural/epidural) ou de extensão local (mastoidite/otomastoidite), situações que frequentemente exigem imagem de crânio para serem identificadas. O pulo do gato é: antes de recolher liquor ou trocar antibiótico empiricamente, faça imagem para afastar coleções ou complicações que contraindiquem ou orientem o manejo do PL e a conduta cirúrgica. Se a imagem estiver sem alterações e houver suspeita de falha terapêutica (piora clínica sem outra explicação), então procede-se com punção lombar, cultura e ajuste da terapia conforme cultivo e sensibilidade. Trocar antibiótico ou introduzir antifúngico sem indicação não é a abordagem correta. Hidantal (fenitoína) pode causar reações adversas, inclusive febre por hipóteses de hipersensibilidade, mas isso é menos provável do que complicações locais quando há convulsão e piora clínica tão precocemente.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender a fenitoína por supor que ela seja a causa da febre é uma conclusão precipitada. Febre por fármaco pode ocorrer, mas é diagnóstico de exclusão e, no quadro de meningite pneumocócica com convulsão recém‑instalada, é mais sensato buscar complicações intracranianas/otológicas primeiro. Além disso, interromper o anticonvulsivante sem critério pode expor o paciente a novo episódio convulsivo.

Alternativa B: INCORRETA. Repetir a punção lombar e checar sensibilidade é importante quando se suspeita de falha terapêutica, mas não é a primeira medida neste cenário. Se houver suspeita de coleção intracraniana ou risco de massa, faz‑se imagem antes do PL para evitar herniação. Logo, o PL fica condicionado ao exame neurológico e à neuroimagem.

Alternativa C: CORRETA. Solicitar tomografia (ou idealmente ressonância, se disponível e viável) é a melhor conduta inicial para afastar complicações como abscesso cerebral, empiema subdural/epidural ou mastoidite, especialmente após convulsão de nova instalação. A imagem vai guiar se há necessidade de drenagem cirúrgica, intervenção otorrinolaringológica ou alteração da estratégia diagnóstica (ex.: orientar PL ou coleta de material de foco). No fim das contas, é o passo que muda imediatamente o manejo.

Alternativa D: INCORRETA. Introduzir anfotericina não faz sentido: é um antifúngico de amplo espectro para micoses sistêmicas e meningoencefalites fúngicas, não para meningite bacteriana por Streptococcus pneumoniae. Essa conduta seria inadequada e potencialmente perigosa.

Alternativa E: INCORRETA. Trocar para vancomicina sem evidência de resistência ou sem sinais de falha microbiológica não é indicado. Vancomicina é reservada para organismos resistentes a betalactâmicos ou em situações empíricas específicas; no caso de pneumococo sensível à penicilina/ceftriaxona, manter o ceftriaxone é o correto, salvo achados clínicos ou microbiológicos que justifiquem mudança.

Resposta: Alternativa C