Dica do autor: Na pancreatite crônica, o tratamento cirúrgico não é imediato nem rotineiro — é a carta na manga quando as medidas conservadoras e endoscópicas fracassam. O grande objetivo da cirurgia é aliviar sintomas incapacitantes (principalmente dor crônica refratária), tratar complicações locais que não respondem a terapias menos invasivas e esclarecer ou tratar suspeita de malignidade. Antes de escalar para o bloco operatório, esgota-se terapia clínica (analgesia escalonada, controle de fatores de risco como álcool/tabagismo, reposição enzimática, manejo nutricional) e intervenções endoscópicas (desobstrução de ducto, colocação de próteses, litotripsia para cálculos ductais, drenagem de pseudocistos quando indicada). Quando a dor persiste e prejudica a qualidade de vida apesar desse arsenal, ou quando há complicações locais não solucionáveis por endoscopia (estenose biliar sintomática recalcitrante, pseudocisto complicado, suspeita de neoplasia), a cirurgia entra em cena. As técnicas variam conforme o padrão anatômico: grandes ductos dilatados favorecem procedimentos de derivação (p. ex., pancreaticojejunostomia de lateral a lateral — Puestow); doença restrita ao cabeçote com dor intensa pode exigir ressecção do cabeçote ou procedimentos conservadores do duodeno (Beger/Frey); em casos selecionados, pancreatoduodenectomia ou até pancreatectomia total com autotransplante de ilhotas podem ser discutidos. No fim das contas, bater o olho e saber: o pulo do gato é que a indicação principal é a dor incapacitante e refratária, e o resto são indicações secundárias ou situacionais.

Alternativa A: INCORRETA. Cisto pancreático (pseudocisto) por si só não é indicação absoluta para cirurgia. Muitos pseudocistos são assintomáticos e podem regredir espontaneamente; quando sintomáticos ou complicados (infecção, sangramento, compressão importante de estruturas, ruptura), a drenagem é indicada — e a primeira linha costuma ser endoscópica ou percutânea. A cirurgia está reservada para pseudocistos não acessíveis por vias menos invasivas, recorrentes ou com suspeita de neoplasia. Ou seja, cisto pancreático pode levar à cirurgia, mas não é a principal indicação da cirurgia na pancreatite crônica.

Alternativa B: CORRETA. Dor persistente e incapacitante é a principal indicação cirúrgica na pancreatite crônica. Quando a dor não cede a tratamento clínico otimizado e às tentativas endoscópicas (dilatações, stents, litotripsia), a cirurgia para descompressão do ducto ou ressecção do fragmento glandular doente costuma proporcionar melhor controle do sintoma e qualidade de vida. Essa indicação é central nas diretrizes e no raciocínio terapêutico: aliviar a dor crônica refratária é o objetivo número um ao considerar cirurgia para pancreatite crônica.

Alternativa C: INCORRETA. Icterícia obstrutiva pode ser indicação para intervenção, mas na pancreatite crônica a primeira tentativa é quase sempre endoscópica (CPRE com colocação de prótese). A cirurgia entra quando há falha endoscópica, recorrência persistente, estenose complexa ou suspeita de tumor maligno. Logo, icterícia obstrutiva não é a principal indicação geral da cirurgia — é uma indicação secundária ou situada quando outras abordagens não resolvem.

Alternativa D: INCORRETA. Ascite pancreática (derivada de fístula ductal ou pseudocisto rompido) é uma complicação que pode exigir intervenção, geralmente começando por medidas endoscópicas (tampão do ducto, stent) ou drenagem percutânea. A cirurgia é reservada para casos em que o tratamento menos invasivo falha ou quando há indicação de correção anatômica definitiva do ducto. Assim, não se classifica como a principal indicação de cirurgia na pancreatite crônica.

Alternativa E: INCORRETA. Abscesso pancreático é mais uma complicação da pancreatite aguda necrotizante do que da cronificação; quando ocorre infecção localizada (coleção infectada ou abscesso), a drenagem é necessária, preferencialmente por via percutânea ou endoscópica dependendo do caso. A cirurgia para drenar ou debridar um abscesso é feita quando outras vias não são possíveis ou falham, mas isso não configura a principal razão para operar pacientes com pancreatite crônica.

Resposta: Alternativa B