Dica do autor: A pancreatite crônica é uma doença progressiva que leva à perda do parênquima acinar e ao desenvolvimento de fibrose, com repercussões exócrinas (maldigestão, esteatorreia, perda de peso) e endócrinas (diabetes). O pulo do gato para entender a reposição enzimática é lembrar que a lipase é a enzima-chave para corrigir a má absorção de gorduras: sem atividade lipásica suficiente, a esteatorreia persiste. Por isso as preparações farmacêuticas de reposição enzimática são majoritariamente medidas e dosadas em unidades de lipase e o efeito clínico costuma correlacionar-se com essa atividade. Na prática, a terapia enzimática exige dose adequada, fracionamento com as refeições e, às vezes, uso de inibidor de bomba de prótons quando há degradação ácida da enzima. Outras complicações da pancreatite crônica, como estenoses do ducto biliar intrapancreático ou risco de câncer, existem, mas têm frequência e magnitude específicas: nem tudo é tão frequente quanto a gente imagina — a insuficiência exócrina manifesta-se tardiamente, as estenoses do colédoco não atingem metade dos pacientes e o risco de câncer pancreático é aumentado em relação à população geral, embora o risco absoluto dependa de fatores como idade, tabagismo e etiologia da pancreatite.

Alternativa A: INCORRETA. A estenose do ducto colédoco intrapancreático pode ocorrer pela fibrose e pela inflamação crônica, levando a colestase em alguns pacientes, mas não é tão prevalente a ponto de acometer pelo menos 50% dos casos. Na maioria das séries, estenoses sintomáticas são uma parcela menor — podem ocorrer em contexto de pseudocisto, calcificações volumosas ou quando a cabeça do pâncreas está muito fibrosada — e frequentemente requerem imagem dirigida (CPRE, colangiorressonância) para diagnóstico e abordagem. Ou seja: acontece, mas não em pelo menos metade dos pacientes.

Alternativa B: INCORRETA. A insuficiência pancreática exócrina costuma aparecer tardiamente na evolução da doença, só quando a perda de tecido acinar é bem avançada. Clinicamente manifesta-se com esteatorreia e perda ponderal quando a reserva funcional é muito baixa — tradicionalmente fala‑se em perda da ordem de 80–90% da massa acinar para que surjam sintomas óbvios de má absorção de gorduras. Portanto, afirmar que já aparece com 50% de substituição por fibrose subestima o quanto de tecido precisa ser comprometido para gerar insuficiência manifesta.

Alternativa C: CORRETA. Na prática clínica, a correção da diarreia esteatorreica depende principalmente da reposição da atividade lipásica. As preparações de reposição enzimática são avaliadas e doseadas com base na atividade de lipase porque é essa enzima que resolve a maior parte da má absorção de gorduras. Por isso, do ponto de vista funcional, o componente lipásico é o essencial e, na maioria dos casos, quando se fornece atividade lipásica adequada (com posologia e técnica corretas: fracionamento com as refeições, doses suficientes e atenção à acidez gástrica), a diarreia por insuficiência exócrina melhora de forma significativa. Obs.: na prática comercial as preparações contêm também amilase e protease, mas o ganho clínico se relaciona sobretudo com a lipase; chamar isso de “uso isolado da lipase” é uma forma simplificada de dizer que é a lipase a peça-chave na reposição.

Alternativa D: INCORRETA. A literatura e as coortes mostram que pancreatite crônica aumenta o risco de carcinoma ductal pancreático em comparação com a população geral — o risco relativo é maior, embora o risco absoluto varie com fatores como idade, etiologia (ex.: pancreatite hereditária apresenta risco bem maior) e tabagismo. Portanto não é correto afirmar que a incidência é muito semelhante à da população em geral.

Resposta: Alternativa C