Dica do autor: Um episódio único de crise tônico-clônica generalizada sem sinais focais, com exame neurológico normal, ressonância e EEG normais, comporta-se como uma primeira crise não provocada. O pulo do gato é avaliar o risco individual de recorrência: quando esse risco é baixo/moderado, não se inicia terapia crônica com anticonvulsivantes só por causa de uma primeira crise. Tratamento antiepiléptico contínuo está indicado quando há alto risco de recorrência (lesão estrutural sugestiva de epileptogenicidade, déficit neurológico focal, EEG com atividade epileptiforme, história de lesão cerebral prévia, ou quando a crise ocorreu em contexto de status epiléptico). Na prática, orientamos observação ambulatorial, medidas de segurança (evitar dirigir, banhos isolados, trabalho em altura até liberação conforme regras locais), esclarecimento sobre gatilhos e retorno rápido em caso de nova crise. EEG ou imagem só se repetem se houver alteração clínica ou suspeita emergente. No fim das contas, não confunda ansiedade pelo primeiro evento com indicação automática de medicação — o risco individual manda.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar fenobarbital e acompanhar clinicamente não é a conduta de rotina após uma única crise não provocada com exames normais. Fenobarbital tem place limitado em adultos devido a efeitos adversos cognitivos e sedativos; não é a primeira escolha para início profilático após um único episódio. Além disso, a indicação de tratamento contínuo exige fatores que aumentem claramente o risco de recorrência, o que não ocorre neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar ácido valpróico profilaticamente também não é justificado apenas pela primeira crise quando EEG e imagem estão normais. O valproato é eficaz em epilepsias generalizadas, mas terapia crônica tem efeitos colaterais (ganho de peso, alterações hepáticas, teratogenicidade em mulheres em idade fértil) e só deve ser iniciada quando a probabilidade de novas crises for alta. Além disso, solicitar EEG sem critério clínico estrito a cada seis meses por dois anos é desnecessário e não muda a decisão terapêutica rotineira.

Alternativa C: INCORRETA. Não iniciar tratamento está correto, mas a rotina de realizar EEG a cada dois meses não é apropriada. EEG pode ser útil inicialmente e se houver recidiva ou suspeita clínica de epilepsia focal, mas repetir exame seriado indiscriminadamente tem baixo rendimento e não altera o manejo em um paciente assintomático com exame neurológico, imagem e EEG iniciais normais.

Alternativa D: CORRETA. Manter observação ambulatorial é a conduta adequada. Explica-se ao paciente o risco de recorrência, orienta-se sobre medidas de segurança, situações que aumentam risco (privação de sono, consumo excessivo de álcool, drogas), e combina-se seguimento neurológico. O tratamento antiepiléptico fica reservado se houver nova crise ou sinais de alto risco identificados posteriormente.

Resposta: Alternativa D