Dica do autor: A restrição do crescimento fetal (RCF) é um termo que se refere à impossibilidade do feto de atingir seu potencial de crescimento por causas genéticas ou ambientais. O diagnóstico obstétrico provável de RCF é feito quando o peso fetal estimado pela ultrassonografia obstétrica é inferior ao percentil 10 para a idade gestacional (IG).

É possível observar fatores de risco fetais, maternos ou placentários em 60% dos casos, sendo a etiologia desconhecida nos demais. A tabela anexada abaixo mostra fatores de risco e possíveis causadores da RCF.

O diagnóstico provável da RCF é feito pela ultrassonografia, que é mais precisa que a medida da AU. O primeiro exame a ser solicitado após o resultado de peso inferior ao percentil 10 (ultrassonografia) é o Doppler de artéria umbilical. Valores anormais na dopplervelocimetria das artérias umbilicais indicam aumento da resistência no território placentário, ou seja, permitem diagnosticar a insuficiência placentária, assim como sua gravidade.

Feito o diagnóstico de insuficiência placentária, é importante que se avalie a resposta fetal à hipoxemia, ou seja, se há comprometimento do território arterial e venoso fetal. A redistribuição do fluxo sanguíneo para territórios nobres (centralização), decorrente da hipoxemia, tem como consequência a vasodilatação cerebral, o que pode ser verificado pela dopplervelocimetria da artéria cerebral média (ACM).

Esse exame está indicado nos casos em que a dopplervelocimetria da artéria umbilical exibir resultados anormais e servirá de alerta para intensificar a vigilância fetal. Como critério de anormalidade para a ACM, utiliza-se o índice de pulsatilidade (IP) abaixo do percentil 5 para a idade gestacional.

Se persistir o agravo, haverá, para o lado fetal, vasoconstrição periférica intensa, aumento da pressão diastólica final nos ventrículos, especialmente no direito, e diminuição do fluxo sanguíneo no território venoso durante a sístole atrial, refletindo a alteração observada no Doppler de ducto venoso. Este é um dos últimos parâmetros na dopplervelocimetria que irá se alterar e, quando anormal, há associação com acidose fetal.

Para efeitos de conduta (corticoterapia e resolução da gestação), considera-se anormal o índice de pulsatilidade venosa (IPV) no DV superior a 1,0.

Abaixo os fatores de risco associados para RCF

• Antecedente de RCF
• Risco de recorrência de 20% (persistência dos fatores de risco)
• Tabagismo
• Redução em média de 458 g em fumantes de mais de 20 cigarros/dia
• Álcool
• < 1 unidade/dia, OR = 1,1
• 1-2 unidades/dia, OR = 1,62
• 3-5 unidades/dia, OR = 1,96
• Cafeína
• Sem risco para peso < percentil 10
• Diabetes
• Incidência de 20%
• Hipertensão
• Risco de 8,0% a 15,5% na hipertensão arterial crônica
• Nefropatia
• Incidência de 23% (proteinúria presente)
• Doença inflamatória intestinal
• OR= 2,4 na doença de Crohn
• Sem aumento de risco na retocolite ulcerativa inespecífica
• Cardiopatia
• Sem aumento de risco
• Trombofilia
• OR= 33,9 para anticorpos anticardiolipina
• Fertilização assistida
• OR= 1,6 (metanálise)
• Lúpus eritematoso sistêmico
• Incidência de 28,5% no LES em atividade, mas 7,6% no LES sem atividade
• Idade materna
• OR= 1,28 para > 35 anos
• OR= 1,49 para > 40 anos
• Peso/IMC
• OR= 1,37 para IMC < 20
• Sem aumento de risco para obesidade
• Baixo nível socioeconômico
• OR= 2,91

Vamos às alternativas.

Alternativa A: INCORRETA. A artéria umbilical com baixa resistência é um achado dentro na normalidade. Quando apresenta alta resistência, juntamente com o achado de baixa resistência da artéria cerebral média sugere centralização fetal.

Alternativa B: INCORRETA. De modo bastante simplificado, é importante lembrar que as artérias uterinas são importantes para avaliação da placentação inadequada e predizem risco de pré-eclâmpsia. Um IP > 95% é considerado alterado, ou seja, quando há ALTA resistência.

Alternativa C: INCORRETA. O ducto venoso avalia uma consequência da centralização fetal: o risco de acidose fetal.

Alternativa D: CORRETA. A redistribuição do fluxo sanguíneo para territórios nobres (centralização), decorrente da hipoxemia, tem como consequência a vasodilatação cerebral, o que pode ser verificado pela dopplervelocimetria da artéria cerebral média (ACM). Esse exame está indicado nos casos em que a dopplervelocimetria da artéria umbilical exibir resultados anormais e servirá de alerta para intensificar a vigilância fetal. Como critério de anormalidade para a ACM, utiliza-se o índice de pulsatilidade (IP) abaixo do percentil 5 para a idade gestacional.

Resposta: Alternativa D.