Dica do autor: Na artrite reumatoide a sigla DARMD refere-se a drogas antirreumáticas modificadoras de doença. Elas se dividem em grupos: as convencionais sintéticas (csDMARDs) — como metotrexato, leflunomida, sulfassalazina e antimaláricos —, os sintéticos direcionados (tsDMARDs) — ex.: inibidores de JAK — e os biológicos (bDMARDs) — anticorpos ou proteínas recombinantes que agem sobre alvos específicos (TNF, IL‑6, CD20, CTLA‑4 etc.). O pulo do gato no manejo é saber que, na grande maioria dos pacientes, a primeira linha inclui um csDMARD, preferencialmente metotrexato, isolado ou em combinação, por sua eficácia e custo‑benefício; só se recorre a biológicos quando há resposta insuficiente ou fatores prognósticos ruins. Portanto, quando a questão pede qual opção NÃO é DARMD sintética, temos que identificar qual delas é um agente biológico (ou outro grupo não sintético).

Alternativa A: INCORRETA. Leflunomida é um DARMD sintético convencional. Atua inibindo a diidroorotato desidrogenase, reduzindo a síntese de pirimidinas e, por consequência, a proliferação linfocitária. É usada como alternativa ou em combinação com metotrexato quando este é insuficiente ou contra‑indicado. Tem perfil de eventos adversos como hepatotoxicidade e teratogenicidade, o que exige cuidado no seguimento.

Alternativa B: INCORRETA. Cloroquina (e sua prima, hidroxicloroquina) são antimaláricos usados como csDMARDs na artrite reumatoide. Têm ação imunomoduladora, ajudam a controlar a atividade inflamatória e são especialmente úteis em doença de menor atividade ou em combinação (por exemplo, na terapêutica triple therapy). O cuidado principal é o risco (raro) de toxicidade retiniana, que exige monitorização oftalmológica.

Alternativa C: INCORRETA. Sulfassalazina é outro DARMD sintético convencional, amplamente empregado, especialmente em combinação com metotrexato e antimaláricos quando se busca resposta mais vigorosa. Seu mecanismo inclui efeitos anti‑inflamatórios no intestino e imunomodulação sistêmica; efeitos adversos relevantes são citopenias e reação alérgica em uma parcela dos pacientes.

Alternativa D: CORRETA. Rituximabe NÃO é um DARMD sintético: é um agente biológico monoclonal anti‑CD20 que promove depleção de células B. É classificado entre os bDMARDs e é usado em AR refratária — frequentemente após falha de um ou mais csDMARDs ou de inibidores de TNF, ou em cenários específicos (p.ex. AR soropositiva para fator reumatoide). É administrado por infusão, com risco de reações infusionais e de aumentar suscetibilidade a infecções; portanto, trata‑se do item que é a exceção no enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. Metotrexato é o DARMD sintético âncora no tratamento da AR: faixa de doses semanais, ação antiproliferativa e imunomoduladora, eficácia comprovada em reduzir atividade, prevenir erosões e melhorar desfechos a longo prazo. Por isso é o ponto de partida na maioria dos esquemas terapêuticos e frequentemente combinado a outros csDMARDs ou usado para potencializar biológicos.

Resposta: Alternativa D