Dica do autor: O quadro descrito é clássico de desnutrição proteico-calórica do tipo kwashiorkor. O pulo do gato para diferenciar kwashiorkor de marasmo é bater o olho: edema periférico e periorbitário, hepatomegalia, alterações do cabelo (sinal da bandeira), dermatoses e apatia são sinais que apontam para deficiência proteica aguda associada a ingestão insuficiente de proteínas, mesmo quando a criança pode receber calorias pela via de carboidratos (leites diluídos, papas de amido). Kwashiorkor costuma aparecer após o desmame precoce ou quando a dieta é rica em carboidratos e pobre em proteínas animais. Há também quadro de diarreia recorrente, higiene precária e múltiplos irmãos competindo pela mesma alimentação, o que favorece esse padrão. Do ponto de vista fisiopatológico, a hipoalbuminemia leva ao edema; alterações no metabolismo hepático ocasionam esteatose/hepatomegalia; a pele e o cabelo mostram alterações pela falta de proteínas e de micronutrientes. Marasmo, ao contrário, é perda intensa de massa corporal sem edema, com aparência envelhecida e alerta (irritável, ativo). Deficiências isoladas de vitamina C ou zinco têm sinais específicos, mas não explicam o conjunto com edema, hepatomegalia e sinal da bandeira.

Alternativa A: INCORRETA. Marasmo apresenta perda grave de peso e emaciação muscular e subcutânea, sem edema generalizado. A criança costuma ter aparência de “velhinha”, sem o edema periorbitário e de membros inferiores, sem hepatomegalia volumosa nem o clássico sinal do cabelo com duas cores. No caso apresentado, o edema, hepatomegalia e dermatoses fazem o diagnóstico recair para kwashiorkor e afastam o marasmo puro.

Alternativa B: CORRETA. Kwashiorkor é o diagnóstico que reúne os achados: edema periorbital e de membros, apatia, dermatose generalizada, hepatomegalia e sinal da bandeira (hipopigmentação e afinamento do cabelo em faixas). A história de desmame precoce, dieta diluída em carboidratos, escassa proteína animal e condições socioambientais precárias (água não tratada, contato com lixo) reforçam a etiologia proteica e a presença de infecções/inflamação que agravam o quadro. A retenção hidrossalina por hipoalbuminemia é o mecanismo por trás do edema.

Alternativa C: INCORRETA. Deficiência exclusiva de vitamina C (escorbuto) causa sangramentos gengivais, equimoses, dor e pseudo-paralisias em crianças pequenas, e alterações na cicatrização; pode haver irritabilidade e anemia, mas não explica edema generalizado, hepatomegalia significativa, nem o sinal do cabelo em duas cores. Além disso, a história alimentar mostra falta de proteínas e leite diluído, não especificamente ausência isolada de frutas cítricas.

Alternativa D: INCORRETA. Obesidade é incompatível com os sinais descritos: edema por hipoalbuminemia, apatia, dermatoses e hepatomegalia por esteatose nutricional típica da desnutrição proteica. A criança está hipocorada e com sinais de desnutrição, não com excesso ponderal.

Alternativa E: INCORRETA. Deficiência de zinco pode provocar dermatose periorificial, diarreia crônica e alopecia, e deve entrar no raciocínio diferencial, mas isoladamente não costuma causar edema generalizado nem hepatomegalia volumosa nem o padrão clássico do sinal da bandeira. Aqui há quadro sistêmico de deficiência proteica que engloba múltiplas carências, não uma hipovitaminose/mineral isolada.

Resposta: Alternativa B